急性白血病的发病率在儿童恶性肿瘤中占首位,其中急性淋巴细胞性白血病约占70%左右,目前随着治疗措施的不断更新,儿童ALL已成为可治愈的恶性肿瘤。为减少误诊误治,现将收集的11例误诊误治病例汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料

自2002年1月至2007年12月,共收集小儿急性淋巴细胞性白血病误诊病例11例,男5例,女6例,年龄最小的11个月,最大的9岁,平均年龄5岁。其中被误诊为淋巴结炎和幼年特发性关节炎的各3例,各占误诊病例数的27.27%;误诊为急性肾炎和支气管炎的各2例,各占误诊病例数的18.18%;误诊为心肌病的1例,占误诊病例数的9.01%。

1.2临床表现

3例误诊为淋巴炎的均以发热、浅表淋巴结肿大为首发表现,热峰在39～40.6℃,淋巴结肿大以颈部为主,直径均在1～3cm,有不同程度压痛,1例同时伴肝肿大,于右肋缘下2.5cm,3例患儿经用抗生素、解热镇痛药治疗,效果差,肿大的淋巴结无明显缩小,并相继出现贫血、出血、肝脾肿大等表现,2例经骨髓细胞学检查、1例经淋巴结活检确诊为急性淋巴细胞性白血病,自发病至确诊时间最短的28天,最长107天,平均66天。3例误诊为幼年特发性关节炎的患儿以发热、关节肿痛为首发表现,热峰在39～40.3℃,肿痛的关节以手、足、膝关节为主,3例患儿均有血沉增快,25～78mm/第一小时,3例患儿经应用或更换抗生素、非甾体类消炎药、激素(不同种类、剂量)效果均差,相继出现白血病的其他表现,经骨髓细胞学检查最终确诊,自发病至确诊时间最短的35天,最长的144天,平均93天。2例误诊为支气管炎患儿以咳嗽、发热为首发表现,热峰38～39.2℃,胸片检查示两肺中、下野肺纹理增多、边缘模糊,给予抗生素抗感染、镇咳等治疗效果差,渐出现贫血,淋巴结肿大,皮肤出血点等表现,经骨髓细胞学检查明确诊断,自发病至确诊时间分别为62天、82天,平均72天。2例误诊为肾炎患儿以眼睑浮肿,高血压为首发表现,1例为4岁患儿,血压最高达120/90mmHg,1例为7岁患儿,血压最高达140/85mmHg,经B超或MRI发现双侧肾脏体积增大,形态饱满,肾实质内未见异常回声或异常密度影,给予肾炎相关治疗效果差,一例患儿出现反复发热,血WBC30.1×10*9/L,经肾活检确诊,自发病至确诊时间为79天;另一例患儿出现进行性贫血,经骨髓细胞学检查确诊,自发病至确诊时间为66天。1例误诊为心肌病的为一3岁患儿,主要表现为乏力、懒动,心电图检查示QRS低电压,心脏彩超示左室向心性肥厚,给予营养心肌及血管活性药物治疗一月,复查彩超无明显改善,并出现发热、贫血等表现,经骨髓细胞学检查确诊,自发病至确诊时间为45天。

2结果

11例患儿经骨髓细胞学检查或组织活检确诊后均接受化疗,病情于诱导缓解治疗结束时即得到控制,肿大的肝、脾、淋巴结变小,体温正常,关节肿胀消失,血压下降,肾结构恢复正常,心脏恢复正常。11例患儿中有4例于强化或维持治疗中放弃治疗,死于白血病复发,3例失访,4例目前正在随访治疗中。

3讨论

白血病的首发症状对误诊率有明显影响,国内有关白血病误诊方面的文献显示,有关节痛症状者是一类较难确诊的白血病患儿,常被误诊为风湿类疾病而延误治疗。国外研究表明,儿童关节、肌肉症状中,肿瘤的发生率约1/10,其中60%为ALL,从发病至确诊为肿瘤的平均时间为312个月,本文3例误诊为幼年特发性关节炎的患儿自发病至确诊时间平均为93天,与文献报道接近。本文有3例误诊为淋巴结炎,慢性淋巴结炎、早期淋巴结核及结内型恶性淋巴瘤都可表现为淋巴结肿大、活动、无粘连,不易鉴别,而且经过抗炎治疗后,都有可能出现不同程度的缩小。因此,为避免延误治疗时机,在进行1周左右的抗炎治疗而无特别明显的体积改变时,尽早切除活检是一种简单而高效的确诊方法。2例患儿误诊为支气管炎,肺浸润的X线表现多种多样,常缺少特异性,易误诊为支气管炎、肺炎等其他疾病,X线通常表现为两肺中、下野肺纹理增多、增粗、边缘模糊,病理基础是支气管、肺间质受白血病细胞浸润所致,Bodey报道白血病尸解发现有白血病肺浸润者占30%～66%。2例患儿误诊为肾炎,白血病肾损害主要为白血病细胞的浸润或代谢产物所致,也可通过免疫反应等损害肾脏。At-tard-Montalto等报道4例肾肿大并发有高血压的儿童急性淋巴细胞白血病患者取得血液学完全缓解后肾脏大小及血压恢复正常,说明白血病的发生、发展是造成肾肿大及高血压的直接因素,急性白血病并发肾脏肿大在没有外周血表现时,诊断起来较为困难,需要与肾脏弥漫性肿大的相关疾病如肝硬化肾肿大,急性肾小球肾炎,糖尿病,淀粉样变,Wilms瘤等鉴别,应特别强调肾脏活组织检查的重要性。1例患儿误诊为心肌病,白血病心脏浸润的临床表现十分少见,其浸润的发生率却很高,Robert等于1968年对420例急性白血病患者的尸解研究中发现156例有心脏浸润,占37%。超级秘书网

急性白血病可以累及全身多个系统,白血病细胞可以浸润多个脏器,并在局部增殖,产生各种特殊的临床表现,仅依据这些较为明显的首发症状而忽略其他症状轻易诊断,容易误诊,临床工作中,我们要提高对白血病的认识,全面掌握白血病的临床特点,尽早发现具有鉴别诊断意义的线索;仔细询问病史,分析疾病的特点,动态观察患者治疗中的变化,拓宽诊断思路;高度重视常规检查,特别是骨髓检查。总之,我们要吸取教训,尽一切努力,减少误诊,为急性白血病患儿争取宝贵的治疗时间。