【摘要】笔者通过对155例在以往的治疗过程中未伴发鼻炎，且临床疗效不佳的小儿哮喘患者追踪观察和治疗的回顾性思考与总结，认为：反复（或持续）发作的小儿哮喘可以诱发鼻炎。并在此基础上提出了“肺鼻同治”的治疗思路。进一步阐明了小儿哮喘与鼻炎之间互为诱因的关系，为中医药防治小儿哮喘提供了新的治疗思路，具有十分重要和积极的临床意义。

【关键词】小儿哮喘鼻炎肺鼻同治

鼻炎是小儿最常见的慢性、反复过敏性或感染性呼吸道疾病之一，而小儿哮喘绝大部分伴发鼻炎。流行病学研究证实了鼻部疾病和哮喘的这种关系［1，2］，99%的成人哮喘和93%的青少年哮喘有不同程度的鼻炎，明显高于正常人群，提示了鼻炎是哮喘的常见症状；而58%~85%的哮喘患者先有鼻炎后有哮喘或两者同时发病［3］，说明鼻炎患者是哮喘的危险人群。著名医学家Calen［4］提出的肺部疾病可能由鼻部疾病通过直接的解剖途径导致的观点，在鼻炎与哮喘发病关系中得到了充分的印证。越来越多的证据表明鼻炎与哮喘常相伴发，上呼吸道感染,特别是副鼻窦感染与哮喘病发病的关系日渐引起人们的重视，并称此为“窦-肺综合征”。

1窦-肺综合征的病因

学者Mace［5］在哮喘诱发发病的病原学研究中认为，上呼吸道疾病是很重要的诱发因素，并明确指出细菌性副鼻窦炎可引起哮喘发病。而Passalacqua特别强调了副鼻窦感染导致哮喘发病在小儿哮喘中的重要性。有学者认为，持续的鼻窦炎是慢性哮喘、哮喘不能缓解的一个主要因素；1999年Lillington指出,许多研究表明,很好地控制了过敏性鼻炎就会很好地控制哮喘病。同时指出假如没有很好地控制住上气道疾病,则哮喘也不能得到很好控制,因此要想治好下气道疾病，必先控制住上气道疾病［6］。上述观点主要基于“疾病是开始于上呼吸道而进行性波及下呼吸道的”［7］这样一种从上到下、垂直推进的疾病演变模式，强调并肯定了鼻腔病变在病因学上对哮喘的诱发；而对哮喘在病因学上是否同样可诱发鼻炎这一问题，国内外资料均没有给出明确的结论。尽管有些研究者也认识到了这一问题，如苏楠等［8］对291例（年龄8~79岁）哮喘合并变应性鼻炎的病例统计表明，有98例（33.7%）患者先发生支气管哮喘，平均96.9个月（8.1年）后发生变应性鼻炎；范春涛等［9］分析了678例变应性鼻炎合并哮喘者（年龄3~72岁），结果先有哮喘后发生鼻炎者250例，占36.5%，患哮喘后发生鼻炎的时间最长20年，最短3个月；更有研究表明，如每一患者均作详尽的诊断研究，则100%哮喘患者存在着鼻炎，但均未明确提出哮喘可以诱发鼻炎这一观点。虽然他们没能明确提出这一观点，却都明确肯定了可以先发哮喘，甚至哮喘发病多年后再并发变应性鼻炎这一事实，而且有实验研究表明［10］：上或下呼吸道一端激发试验(如用花粉)均可导致呼吸道另一端发生炎性反应，即鼻黏膜激发试验可引起下呼吸道炎症，而下呼吸(支气管)激发试验同样可引起鼻黏膜炎症，从病理学的角度为哮喘可以诱发鼻炎提供了有力证据。笔者通过对155例在以往的治疗过程中未伴发鼻炎，且临床疗效不佳的小儿哮喘患者追踪观察和治疗，结果与此相符。

2哮喘诱发鼻炎的临床观察

所有155例患儿均为门诊病例，男97例，女58例，年龄3~11岁，发病年龄最早为1.5岁，最迟为5.8岁；病程最长5.6年，最短为2.3年；追踪时间最短的半年，最长的达4.2年。所有病例在患病期间因始终疗效不佳而不断更换医院和医生（注：笔者一直与患儿的父母保持联系），而且所有医生（包括笔者）在患儿没有鼻部症状时均未针对鼻部病症使用中西药物。结果155例中有85例先后出现鼻炎症状，占54.8%（注：有资料表明［11］，先有哮喘，而后出现鼻炎，多见于儿童，且广西南宁为鼻炎高发病区，可能是统计数值偏高的原因之一）；出现鼻炎时间最短者半年，最长者3.6年，其中过敏性鼻炎64例，鼻窦炎13例，两者并发者8例。这85例患儿先后经笔者在原治疗的基础上针对性地加入鼻部炎症的药物，病情很快得到控制，其中63例达到临床控制，10例显效，7例好转，5例无效，总有效率为94.1%。经过对85例患儿治疗的回顾性思考和总结，笔者认为：小儿哮喘反复（或持续）发作可以诱发鼻炎，并在此基础上大胆地提出“肺鼻同治”的治疗思路。“肺鼻同治”不同于“鼻肺同治”。“鼻肺同治”主要是指当哮喘伴有鼻炎时，在治疗哮喘的同时应针对鼻部的炎症联合治疗。而“肺鼻同治”是指不仅在伴有鼻炎时要联合用药治疗，而且当哮喘患儿没有伴发鼻炎的时候就要联合治疗（注：指中医中药上的联合用药治疗，至于西医西药方面有待进一步研究）。在这一治疗思路的指导下，笔者对另外70例仍未伴发鼻炎的患儿调整治疗方案，采取“肺鼻同治”的治疗思路，结果47例患儿达到临床控制，11例显效，12例好转，10例无效，有效率为85.7%。获得了十分满意的治疗效果。进一步从临床的角度论证了小儿哮喘与鼻炎之间互为诱因的关系，肯定了“肺鼻同治”的临床意义。

3讨论

中医认为：肺开窍于鼻,鼻为肺之窍。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。也就是说只有肺的宣发肃降功能正常，呼吸通利，鼻的嗅觉功能才能灵敏。《圣济总录·卷十八·鼻病门》认为：“鼻流清滋”是“以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此”并列细辛丸主之。《冯氏锦囊·儿科·鼻病》在阐述肺的功能失常，呼吸不利对鼻部疾病产生的影响时说得更清楚明了：“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利”。《古今医统·卷六十二》明确指出：“鼽涕者，热客太阴肺之经也”。《万氏家传幼科指南心法·鼻病》认为：“鼻塞者，肺气通于鼻，肺主皮毛，风寒外感，则肺气壅闭，而成鼻寒也，川芎膏主之”。《张氏医通·卷八》：“鼻鼽，出清涕也。风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺，香苏散加川芎、蜀椒、细辛、辣桂、诃子；不应，非风也，乃寒也，辛夷散去木通、防风、升麻、藁本，加桂、附、蔓荆、诃子、白术”。上述经典分别从病因病机上论述了因肺的宣发肃降功能失调导致肺部疾病，从而诱发鼻部疾患，并且根据二者在病机上的密切关系给出了相应的主治方药。为哮喘可以诱发鼻炎奠定了理论基础，同时也为“肺鼻同治”这一治疗思路的提出提供了理论依据。鼻炎和支气管哮喘均为常见的小儿呼吸道疾病，两者除病变部位和临床表现不同外，在解剖学、组织学、病因学、发病机制和病理改变等方面均极为相似，存在着十分密切的联系。因此有专家提出了“一个呼吸道，一种疾病”的观点。笔者通过对155例单纯性小儿哮喘追踪观察发现：哮喘反复（或持续）发作可以诱发鼻炎。这一结果说明了在小儿哮喘的诊治过程中，将上、下呼吸道作为一个整体来对待的重要性。同时，在此基础上提出的“肺鼻同治”治疗思路，进一步阐明了小儿哮喘与鼻炎之间这种互为诱因的关系，对小儿哮喘未并发鼻炎的防治具有十分重要的临床指导意义。也是中医“治未病”这一伟大学术思想在临床中的具体运用；它不仅可以预防鼻炎的发生，而且可以减轻小儿哮喘的症状，从而提高小儿哮喘的治愈率，因此具有更重要、更积极的临床意义。

【参考文献】

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2Leynaert,NeukirchC,KonyS,etal.Associationbetweenasthmaandrhinitisaccordingtoatopicsensitizationinapopulation-basedstudy.JAllergyClinImmunol,2004,113(1):86-93

3赵京.过敏性哮喘与过敏性鼻炎.实用儿科临床杂志,2004,19(12):1020-1022

4FergusonB,PowellDavisA.Thelinkbetweenupperandlowerrespiratorydiseased.CurrOpinOtlaryngolHeadNeckSurg,2003,11(3):192-195

5MaceSE.AsthmatherapyintheobservationunitemergencymedicineclinicsofsouthAmerica,2001,19(1):69

6CampballGD,FileTM,Lillington,etal.Ttendsinrespiratorymedicinem:asthmaandallergya.JRespirDis,1999,20(10):676

7范永琛.整体气道病征及其治疗.中国实用儿科杂志,2001,16(9):521-524

8苏楠,林江涛.支气管哮喘合并变应性鼻炎患者发病时序性及病情的关联性研究.中华全科医师杂志,2003,2(1)：32-33

9范春涛,鹿道温,王欣,姜进水.变应性鼻炎和哮喘的相关性分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(2)：145-146

10陈育智,刘传合,王德云,编译.变应性鼻炎及其对哮喘的影响.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):234-237.

11顾之燕.变应性鼻炎及其对支气管哮喘的影响.中华医学信息导报,2004,19(1):12.