【关键词】华法令腹腔自发性出血

华法令致腹腔自发性出血是一种少见的急腹症，此病易造成误诊，但近些年来，国内外相关的病例报道有增多的趋势，如华法令致全身、腹腔、消化道、泌尿道、支气管、附件出血等[1，2]。本次研究1例华法令致腹腔自发性出血病例。现报道如下。

1临床资料

患者，女性，49岁。因右上腹痛4d入院。体检：贫血貌，神志清，皮肤巩膜无黄染，腹部稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，Murpher''''s征（－），移动性浊音（－），肠鸣音正常。有胆囊结石病史2年，反复发作，一月前发作一次，头孢类抗生素及甲硝唑抗炎治疗约5d后缓解。急诊腹部B超证实：胆囊多发结石伴胆囊炎。患者平素月经不规则，量偏多。拟“慢性结石性胆囊炎急性发作”急诊收住入院，予以抗炎补液、解痉等治疗。入院后约10h，患者腹胀明显伴胸闷，查体：贫血貌，全身散在皮肤瘀点瘀斑，腹部膨隆，腹肌软，右上腹压痛，余腹部无压痛，无反跳痛，移动性浊音（＋），肠鸣音弱，腹部穿刺，见不凝血性腹腔液。血常规示：白细胞11.1×109/L，中性粒细胞71.6%，血红蛋白44g/L，红细胞1.36×1012/L，红细胞比积12.5%；凝血酶原时间（prothrombintime,PT）：35.8s，尿淀粉酶：2594U/L。CT示：胆囊多发结石伴胆囊炎，大量腹水，肝胰脾未见异常，子宫多发肌瘤，双附件未见异常，心脏内高密度影。门静脉系B超未见异常。腹部立位平片示：肠腔内多发小液平。胸片示：心瓣膜病术后观，肺动脉高压及肺淤血改变。腹水脱落细胞学检查：未见癌细胞。再次追问病史，得知患者7年前曾行心瓣膜换瓣术，长期服用华法令片抗凝。无高血压病史。在排除消化道恶性肿瘤、重症胰腺炎、肠系膜血管血栓性疾病、绞榨性肠梗阻、腹部卒中等疾病后，考虑凝血功能异常至腹腔自发性出血，慢性结石性胆囊炎急性发作，即刻停用华法令，予以输血浆、红细胞悬液，静滴VitK1，利尿，抗炎补液等治疗后6d，患者腹胀已有所缓解，复查PT：17.3s明显缩短。期间，生命体征一直平稳。继续保守治疗6d，患者腹胀缓解，病情稳定，PT稳定在正常范围内。之后，开始予以华法令1/3片口服抗凝，并逐步加量，并监测PT，再治疗6d后，患者完全康复。出院后，华法令每日1片口服，随访6个月，无出血等并发症。

2讨论

华法令是一种香豆素类口服抗凝剂，已广泛应用于临床，主要与维生素K发生可逆性竞争，抑制肝细胞中Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子的合成，还降低血小板的粘附性。出血是其严重的并发症，发生率约占9%～10％[3]。但其并发腹腔内、消化道出血是非常少见的，常提示存在潜在的疾病。

2.1病因分析长期服用华法令的患者，可导致凝血功能障碍，PT延长，是并发出血主要原因。本次研究表明，相关因素可增加出血的几率，总结以下几点：①维生素K摄入减少。如老年患者，体质虚弱，营养不良，高代谢状态，肝肾功能不全，小肠菌群改变，严重贫血，月经紊乱，放射治疗，恶液质，腹泻，胆道梗阻等；②其他药物的影响[4]。与血浆蛋白亲合力高的药，如阿司匹林，保泰松，甲硝唑等；减少维生素K族吸收和影响凝血酶原合成，抑制华法令肝脏代谢的药物，如各种广谱抗生素。临床上，头孢类、喹诺酮类增加华法令的效果导致腹腔、消化道出血已有所报道[5]；③原有的基础疾病。如有消化道出血病史，腹腔内的炎症，消化道溃疡、肿瘤、炎症性病变，肝硬化门静脉高压等。由于原有的损伤病灶，如炎症的腐蚀和血管压力的升高，加上华法令致凝血功能障碍，容易导致出血。本病例为接受心瓣膜置换术后长期服用华法令，营养状况差，月经紊乱，贫血，有结石性胆囊炎反复使用甲硝唑和广谱抗生素抗炎治疗病史，此次又急性发作，可能是导致腹腔自发性出血的原因。

2.2诊断与鉴别诊断本症由于其临床上的少见、病因的特异性和临床表现的非特异性给诊断造成一定的困难，误诊率高。根据其病因初步可分为两类，一是单纯的华法令致腹腔及脏器出血，此类病人往往PT延长，存在影响华法令药效的因素，而无潜在的损伤病灶；二是合并有其他潜在的损伤病灶，此类病人PT可在正常治疗范围内。以下线索有助于诊断：①首先要详细的询问病史、了解患者的全身状况，这是防止误诊的首要手段。如本病例患者开始问病史未能提供心脏病史，经追问后才提供，有长期华法令服用史，皮肤黏膜出现瘀点瘀斑，应想到本症的可能；②本症主要以急性腹痛和出血两大类症状为主；③腹腔穿刺抽出不凝血性液对本症的诊断有重要价值；④全面的辅助检查如B超、CT、腹部平片以及血常规、凝血功能的监测等，以明确出血及其程度，分析其诱发因素和潜在的损伤病灶；⑤必须排除外伤性脏器破裂出血、消化道恶性肿瘤、重症胰腺炎、肠系膜血管血栓性疾病、绞榨性肠梗阻、腹部卒中等引起的血性腹水。其中腹部卒中的临床表现可与本症类似，但病因及出血程度及治疗手段都有所不同，腹部卒中多因高血压、腹部动脉硬化，加上炎症、腹腔压力增高等诱因引起血管破裂大出血，发病急，病情危重，一般保守治疗效果差，非手术病死率高，往往须剖腹探查术。本例患者结石性胆囊炎急性发作，掩盖了腹腔出血的症状，病史询问、体格检查的不详细不全面以及辅助检查的不及时，是造成漏诊的原因。

2.3治疗本症明确诊断后，治疗主要是纠正凝血功能障碍。一般保守治疗有效，切不可盲目剖腹探查。一经确诊，立即停用华法令，输注维生素K。严重者可输注新鲜冷冻血浆以补充凝血因子，适当应用止血药，有休克表现者，应输注红细胞悬液等以纠正休克。一般在6～12h内可纠正出血。若上述治疗后，PT及国际标准化比值已经得到纠正，但仍有持续的出血表现，休克难以纠正，则可能存在较大血管的破裂出血，这时应剖腹探查。若合并有其他疾病时，如消化道炎症、溃疡、动静脉畸形、肝硬化门脉高压等，应该在纠正凝血功能障碍后，积极保守治疗。若非手术不可时，一般在术后48h，逐步恢复抗凝治疗，若为颅脑手术，一般在术后6周恢复[6]。

【参考文献】

1李永胜,沈迎念,万磊,等.口服华法令抗凝致出血的原因分析[J].内科急危重杂志，2006，12（1）：18.

2林红梅，徐华林，喻光懋.口服华法令抗凝致卵巢出血6例[J].浙江医学，2007，29（8）：871－872.

3国家基本药物领导小组.国家基本药物（西药）[M].北京：人民卫生出版社，1999.564.

4潘厚田.中国药品实用手册[M].北京：石油工业出版社,2001.263.

5郑亚西,王晓峰.头孢唑肟钠与华法令合用致消化道大出血一例[J].临床误诊误治，1996，9(2):86.

6李宗光,徐光道.实用心脏外科学[M].山东：山东科学技术出版社，2000：220.