询证医学论文范文第1篇

1专家咨询

本次研究应用国际流行的德尔菲法进行专家咨询，收集专家对于老年性痴呆中医证候特征的意见。专家咨询分为两轮，第一轮专家咨询共发放19份，回收19份，回收率100%;第二轮专家咨询发放11份，回收11份，回收率100%。回收的咨询表均为有效，表明专家积极系数为100%。本次专家咨询通过邮寄方式，在规定时间内，各位专家依据其知识结构和多年临床经验，对老年性痴呆专家咨询表里相关信息进行判断，选择相应的等级。咨询表设置开放性问题，专家可以增加相应的信息条目。

1.1第一轮专家咨询

1.1.1第一轮专家咨询表条目构成首先，通过前期文献研究结合《中医大辞典》《中医症状鉴别诊断书》《中医药学名词》《中医基础理论》等权威参考书对中医名词术语、证候要素、证候类型进行规范化，包括名词的界定、中医证候的分级量化。本次第一轮专家咨询表内容包括老年性痴呆四诊信息、证候要素、证候类型。结合前期文献整理并结合专家多次讨论共收集中医四诊信息267项、证候要素11项、证候类型9项。证候要素确定为精亏、阴虚、阳虚、气虚、血虚、痰、瘀、气滞、内风、内火、内毒。证候类型确定为肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气滞血瘀、肝郁气滞、痰浊阻滞、毒损脑络。

1.1.2第一轮专家咨询表设计第一轮专家咨询表中四诊信息采用望、闻、问、切顺序排列;证候要素、证候类型按照前期文献整理与挖掘并且结合临床经验总结所得。本次专家咨询目的是对所获得的四诊信息、证候要素、证候类型是否有意义做一个判断，根据每位专家的经验对每一项证候要素进行打分，填写类型为自填类型，填写方式为打“√”。

1.1.3第一轮专家遴选选择从事中医脑病专业的临床医生，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的9家三甲医院19位资深专家，体现一定的地域代表性。

1.1.4第一轮专家咨询统计结果第一轮专家咨询共19名专家参与，其中主任医师11名，副主任医师8名，工作年限为(17.24±6.53)年。将回收的调查问卷中资料信息进行整理与数据录入，应用SPSS16.0进行描述性统计，用频数、百分率表示。然后将频率大于20%以上的信息保留，对于低于20%的专家咨询表信息，课题组邀请资深中医专家结合临床实际情况展开讨论以决定是否剔除、合并、调整。最终我们得到望神志8条、望神态17条、望面色10条、望唇色5条、望五官11条、望形态12条、望皮肤7条、望毛发3条、望齿4项、望排出物8条、听声音18条、嗅气味4条、问记忆4条、问认知7条、问起居4条、问寒热7条、问汗5条、问疼痛10条、问头面四肢21条、问胸腹腰12条、问饮食5条、问二便13条、问生长生育5条、问睡眠4条、按诊5条、舌脉69条，共278条。

1.2第二轮专家咨询

1.2.1第二轮专家遴选第二轮专家遴选从事中医脑病专业的资深专家，工作年限均在20年以上，职称要求副主任医师及以上。地区选择天津、上海、辽宁、河南四个地区的7家三甲医院11位专家，11位专家选取了第一轮遴选的7位专家、另外邀请天津市环湖医院、天津市中医研究院各2位专家，确保本次流行病学调查研究的严谨性与权威性。

1.2.2第二轮专家咨询表条目评分原则第二轮专家咨询调查中，专家需要对老年性痴呆的四诊信息做出等级评价。课题组参照世界卫生组织生存质量量表中文版总的尺度［1］，将四诊信息对于中风病证要素诊断意义的重要性分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要5个等级，相应分值为5、4、3、2、1。证候要素、证候类型则要求专家根据自己的临床经验做出判断，选择相应的证候要素和证候类型，并且根据其重要性注明主次顺序。

1.2.3第二轮专家咨询分析结果本次统计分析主要对专家咨询表所包含的信息进行指标重要性、灵敏度和特异度的检测;专家对条目协调度的检测，分别采用权重系数法、变异系数法。

1.2.3.1权重系数的应用—双百分法:权重系数是评价指标重要性的一种指数值，它能够使综合评价更为客观，更好地体现各个指标的重要性。本次研究采用吴崇胜［2］提出的权重系数—双百分法。权重系数的大小体现指标的重要性及敏感性程度，越大代表越明显，对指标的灵敏度和特异度也都得到了很好的体现。分析结果显示278项信息条目中权重系数较好的有27条，权重系数较小的有75条。见表1。

1.2.3.2变异系数的分析:变异系数对专家评分意见有一个直观的指标，反应指标重要性的波动程度。系数越小说明专家对条目信息的协调度越高。结果显示变异系数最小的有17条，变异系数较大的有65条。见表2。

2老年性痴呆中医证候调查问卷的初步建立

根据本轮专家调查问卷中对于条目重要性的判断，保留评分均值大于3.0的条目，确定为老年性痴呆调查问卷的的条目池，剩余信息条目经过课题组多次讨论和专家论证，对剩余各项条目进行删除、合并整理，最终制定了老年性痴呆中医证候信息采集表，该调查问卷中包含了老年性痴呆9个中医证候类型，11个证候要素，涵盖了各时点的症状194项，舌脉69项。总计四诊信息263项。此时老年性痴呆中医证候调查问卷初步建立。

3预调查

3.1小样本流行病学调查预调查地点为天津中医药大学第二附属医院门诊和天津市第一养老院，调查人员为临床医师，受试者年龄在60～85岁，预调查人数为30例。对符合老年性痴呆诊断标准的患者使用初步建立的流调表进行调查。结果显示调查人员和被调查者对调查问卷的绝大部分四诊信息条目有较好的理解，填写时间在30min左右。

3.2预调查过程出现问题及解决方法解决预调查过程中出现的几个问题。(1)调查者进行调查问卷的填写过程中出现难以理解的中医术语。需要对此类中医术语进行详细解释，为后面调查者规范化培训做好基础。(2)在调查问卷中出现对患者来讲比较“避讳”的中医症状，比如减退、阳痿、遗精等，出现调查者或患者对此类症状不问或者不答。我们此次流行病学调查主要为“肾藏精”基础理论研究，此类症状为重要信息，所以在填写流调表过程中一定与患者沟通好，尽量做到信息全面完整。(3)老年性痴呆患者就诊率低，门诊病人较少，为下一步进行大样本流行病学调查无形中增加难度，为此我们制作了相关的宣传资料和海报，在养老院和目标社区进行健康讲座，提高人群的自身健康意识。(4)问卷的填写过程中出现患者的一些信息填写不全，如患者的签字问题，因此要确保问卷的完整度。

3.3预试验结果本课题从2011年1月—2011年3月在天津中医药大学第二附属医院和天津市第一养老院进行预调查，共筛查108例疑似老年性痴呆患者，符合纳入标准的受试者30例。通过填写筛查表排除受试者主要为记忆力、计算能力减退但MMSE分值不符合标准者，血管性痴呆患者、少数混合型痴呆患者。将30例合格病例资料进行整理和数据录入，对数据中的缺失值进行回访或进行恰当的数据处理。

3.3.1调查问卷的信度和效度检验信度和效度检验，是国内外公认的评价问卷或者量表测量能力的方法。信度检验有助于提高问卷的敏感性;效度检验则有助于提高问卷的特异性。为确保调查问卷具有较高的可靠性和有效性，在形成最终调查问卷过程中必须进行该项工作。

3.3.2信度检验信度是测量资料与结论的可靠程度。在相同条件下，对同一客观事件重复测量若干次，测量的结果相互符合的程度，信度系数越大，其内部一致性越高，测得的分数就越可靠［3－4］。本次研究采用重测信度法和克朗巴赫α信度法，应用统计软件SPSS16.0进行信度检验。重测信度系数采用组内相关可靠系数R值法进行评价，本研究一般认为:R＜0.4位可靠性差;0.4﹤R＜0.75为可靠性好，R≥0.75位可靠性极佳。结果本问卷的R值均在0.65以上。克朗巴赫α系数结果显示α系数值在0.7～0.85之间，其计算公式为:α=(n/n－1)×(1－(∑Si2)/ST2)。其中，n为量表中题项的总数，Si2为第i题得分的题内方差，ST2为全部题项总得分的方差。本次信度检测表明本调查问卷具有较好的信度。

3.3.3效度检验效度又称有效性，指测量指标及观测结果在多大程度上反映了事件的真实性。流行病学调查过程中通过面谈、问卷或者量表等测量手段获得的资料应该进行效度评价。效度的三种类型是内容效度、准则效度和结构效度。在调查问卷的建立过程中内容效度与结构效度的评价是较为重要的一环。本次研究应用内容效度评价和结构效度评价。

3.3.3.1内容效度:即测量内容的适当性。对本调查问卷而言，内容效度的检验是指组成调查问卷的信息是否包括了想要测量的内容，内容效度良好需要被测量的各个指标的完整性，它是一个主观指标。课题组邀请中医内科学专家、西医神经内科专家、统计学专家经过多次集体讨论，对本调查问卷所涉及的信息条目进行评估，认为问卷内容反映了老年性痴呆中医证候的的内涵和特异性，具有较好的内容效度。

3.3.3.2结构效度:结构效度检验目的是反映调查问卷设计结构的合理性。本次研究采用因子分析法检验其结构效度［5］，首先对原始变量的信息进行抽提，经过反复筛选，为了确保各因子有更加明确的专业内涵，需进行方差最大化正交旋转。通过因子分析将四诊信息降维到14个因子，此时大多数公因子比较符合专业解释，累积贡献率为70.80%。但是各因子并不能很好的说明问题，许多因子仅有2个或者3个证候要素，信息量较少，变量较分散，需要合并才有意义，最后合并成肾虚髓减、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀、肝郁气滞、痰浊阻窍、毒损脑络11个因子。因此该问卷结构与设计的构想较为吻合，说明具有较好的结构效度。

4建立老年性痴呆调查问卷

通过前期文献整理与挖掘、两轮专家咨询、预调查，我们建立了老年性痴呆中医证候调查问卷。调查问卷的建立难免会存在不完备之处，在培训调查员合格进行大样本流行病学调查过程中，我们会对调查问卷遇到的问题及时进行完善与修改。

5讨论

本次老年性痴呆中医证候调查问卷的设计在国家973课题“肾藏精”基础理论研究的基础上，在中医辨证的理论指导下对老年性痴呆不同证型进行流行病学调查，研究其老年性痴呆人口学分布情况、症状的分布特点、中医证候学特征以及演变规律。调查问卷的研制为以后老年性痴呆中医证候的研究提出新的思考与理解，做一个有意义的探索。本次流行病学调查前期设计了老年性痴呆的筛查表，其内容包含了患者的详细信息，为避免重复填写，本次调查问卷调查问卷不再加入患者一般情况等信息。最终我们建立了老年性痴呆中医证候调查问卷，该调查问卷的制定过程科学、严谨，并且赋予其条理、全面、简单、清晰的特点。建立老年性痴呆中医证候调查问卷主要从三步着手。第一步，对老年性痴呆信息条目进行文献回顾，总结既往有关老年性痴呆中医证候流行病学特征，提取老年性痴呆相关中医信息条目，参阅相关标准对信息条目进行归类、合并、删除等规范化处理，建立老年性痴呆信息条目池;第二步，结合文献检索结果，制定专家咨询表，广泛征求专家意见，就不同专家对老年性痴呆的证候分布规律认识进行归纳。第一轮专家咨询对咨询表的信息内容的重要性进行判定，判定其是否有意义，第二轮专家咨询对咨询表中入选信息条目进行等级评价，运用统计学方法对数据进行处理分析。结收稿日期:2014－01－09基金项目:哈尔滨市科技创新人才研究专项基金项目(RC2008xk003012)作者简介:谢晶日(1955－)，男，黑龙江哈尔滨人，主任医师，博士研究生导师，博士后指导教师，硕士，研究方向:中西医结合治疗消化、内分泌系统疾病和中西医结合治疗内科各种疑难杂病研究及工作。果显示:从权重系数的角度来看，与老年性痴呆相关性比较大的信息条目有27项，相关性比较小有75项。

询证医学论文范文第2篇

【关键词】 证候要素;数据挖掘;方剂数据库

“证候要素”是中医辨证的基本要素，是辨证体系的核心内容[1]，对“证候要素”的研究是目前辨证论治研究的一个新热点。本研究以古代方剂文献中所蕴含的“证候要素”为研究对象，以“证候要素”间关系的发现为目标，进行数据挖掘，探讨不同证候要素间关联的某些规律。这一实践对辨证论治新体系[1]的研究有重要意义，可在为中医“证候”深入研究提供历史数据依据的同时，通过对研究结果的评价，探讨这一研究方法对辨证论治体系研究的有效性。

目前一些学者研究认为，“证候要素”主要指辨证所需确定的“病位”和“病性”[2]，其中“病性”是由病因、病机归纳而得。我们沿用这一思路设计出实验研究的方案，即利用方剂数据库的资源，从历史方剂文献的角度，以某些“病位”为观察对象，去发现与其他“病位”及“病因”、“病机”间的关联关系。

1 方剂数据库简介

北京中医药大学研制的古代方剂数据库(以下简称“方剂库”)采用全文解析、主题标引的技术方案，目前已收录73种古代中医文献中所有方剂文献，覆盖了历史上绝大部分方书所记载的方剂内容，年代跨度在2 000年以上，共计92 102条记录。在对方剂文献进行全文收录的基础上，对方剂来源、主治、组成、服用法等33项内容进行了解析，且对方剂文献中记载的病名、病因、病位、病机、立法、证候、症状等内容进行了主题标引，并完成了数据高度的结构化存储，为历史文献信息的充分释放创造了条件，实现了对文献中“证候要素”的提取，成为证候要素间关系挖掘的先决条件。

这样建设起来的方剂库，实现了多角度的查询功能，加上整套查询逻辑语言的帮助，优先级干预方法的设置，树状结构“主题词表”的利用，二次查询的设计等，使方剂库在同类项目中具有明显的查询优势，可以满足复杂的逻辑查询的需求，明显提高了数据的查检率和准确率。对于查询所得的结果，除了一般的结果显示，还可以对方剂的功效、用药、病名、病因、病机、病位、症状体征等内容进行统计及关联分析，并通过主题词表的结构对统计结果进行类别归纳，从而实现了基于频次和关系的数据挖掘。

2 方剂库中证候要素的表述

朱氏等[3]对古今医家所提出的约120项“证候要素”概念进行辨析，筛选出50项具有共性特征的“证候要素”。其中，病位证候要素19项：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨;病性证候要素31项：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。

历史方剂文献中对“证候要素”的表达有些与此不同的情况。其中“病位”囊括了上述的19项内容，但还有其他内容的记载，如“冲脉”、“任脉”、“三焦”、“膜原”、“心下”、“目”等;“病性”在历史方剂文献中是以“病因”和“病机”的形式存在。

3 病位、病因、病机关系的挖掘

3.1 实验设计

由于方剂库中的“病位”与上述认识基本一致，为了和其他研究的方法有更好的沟通和讨论的基础，该实验设计以上述19个“病位”为研究对象，探讨这些病位与其他哪些病位、病因及病机相关，及与哪些病因、病机相关。

3.2 实验步骤

①分别以19个“病位”为条件进行查询，得到符合条件的方剂记录;②分别以每个“病位”为限定条件，进行“病位”、“病因”、“病机”的关系分析;③提取与该“病位”相关的病位、病因、病机等证候要素的序列，并按降序排列;④系统自动完成对提取结果的分类归纳;⑤将实验结果列表表达。

3.3 实验结果

限于文章的篇幅，选择部分“病位”数据如下。见表1～表3。

表1中相关的“病机”均为类属，每类均含有具体的内容，如“风邪致病”包括“风寒致病”、“风热致病”、“风热客肺”、“风寒袭表”等具体内容。

表2中病因“六淫”限于篇幅只能归类表示，实际数据是具体细分的，如病位“肝”，六淫病因中以“风邪”为主。病因中的“内邪”指“内风”、“内寒”及“痰饮”、“瘀血”等病因而言;“五邪”指基于生克关系的虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪等。表1 与各病位相关的病机序列注：*各病位在方剂库中的出现频次;取降序前13位(下同)　表2 与各病位相关的病因序列

4 讨论

4.1 验证中医学对证候的学术认识

方剂库收集了足够的历史数据，年代跨度在2 000年以上，所选择的文献具有较好的分布性和代表性，因此，挖掘的数据结果若与中医学辨证理论认识相符，可以起到验证中医学有关证候的学术认识的作用。从表1可知，“胃”与“脾”的关系最为密切(同处中焦，为表里脏腑的络属关系)，“心”与“肺”的关系密切(同处上焦，有气血相依的君相关系)，“肾”与“肝”的关系密切(同处下焦，具木水相生的同源关系)等，这些大多符合中医学对证候的学术认识。

4.2 强化中医学对证候的学术认识

从表2可知，与各病位主要相关病因多为“六淫”，如“心”与六淫中的“热邪”、“寒邪”、“风邪”等病因最为密切。其中“热”伤心血，“寒”伤心阳，被大家所熟识，但“风邪”对“心”的影响只在一些名家的医案中才可以见到。如刘弼臣治疗小儿病毒性心肌炎，从肺论治，采用疏风通窍法[4]治疗，方中使用苍耳子、辛夷、薄荷、细辛等疏风、搜风的药物取得疗效。实际上，早在《内经》中即有关于“心风”的论述，《素问·风论篇》云：“心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”因此，这些数据结果对强化中医学对证候的学术认识是有提示作用的。

4.3 归纳中医学对证候的学术认识

以病位“心”挖掘的数据为例。从表1可知，与病位“心”相关的主要病位为“肺”、“脾”、“肾”、“胃”、“肝”;从表2可知，与病位“心”相关的首要病因为“六淫”，六淫中主要是“火邪”、“寒邪”、“风邪”，其次“心”与“情致伤”、“内邪”、“劳伤”、“食伤”等病因关系密切;从表3可知，与病位“心”相关的主要病机为“心伤”、“气虚”、“风邪致病”、“寒邪致病”、“血瘀”等。对上述每个关系，方剂库都提供了文献依据，再结合中医学辨证理论的认识和现代临床的验案依据，梳理下来即可完成中医学对“心”病辨证的系统认识。因此可以说，挖掘的数据结果为中医辨证学术的归纳、梳理提供了重要的线索。4.4 挖掘方法的启示

4.4.1 中医学辨证理论体系研究的新方法 本实验研究是从“病位”这个证候要素切入进行的，完全还可以“病因”、“病机”作为切入点进行系统的研究。这样的研究一旦取得成果，无论是对中医历史文献信息的释放，还是对中医辨证理论体系的研究，无疑都是具有划时代意义的工程。

4.4.2 数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素 由于历史原因，要实现方剂库数据的“完整性”还有相当的距离，如上述表中的“频次”，是基于当前文献直接表达的文义，就“病因”而言，任一病证不会没有“病因”，而历史方剂文献的记载状况则是有的有记载，有的没有记载，即数据缺乏完整性。因此，完成方剂库数据完整性建设是一项工作量很大的艰巨任务。就目前的技术现状而言，我们对数据完整性建设的需求，远远超出了对数据挖掘技术的期待，因为数据完整性是影响挖掘技术运用的主要因素。

参考文献

[1] 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004， 24(6)：38-39.

[2] 朱文锋.中医辨证体系及“证”的规范化研究[J].天津中医，2002， 19(5)：1.

询证医学论文范文第3篇

【关键词】心理咨询；职业化；发展

近20多年来，心理咨询作为一种新兴的服务行业在中国取得了很大发展，但是在其职业化进程中，面临着以下几方面的问题。

一、从业人数匮乏

以往从事心理咨询工作的人员大多是心理学专业教师或精神科医生，他们利用业余时间来从事这一服务，大部分时间忙于自己的本职工作。现在，出现了大批专职从事心理咨询工作的专业人员和专业的心理咨询服务机构，可以说心理咨询专业队伍不断扩大。但是，专家普遍认为中国的心理咨询师尚有四十多万的缺口，目前我国取得心理咨询资格证书的人员远远不够。况且，相关资料表明，已经取得国家认证证书的心理咨询师中，真正从事心理咨询工作的不到10%。

二、业务水平有待提高

随着心理咨询专职人员队伍的壮大，其专业水平的提高也迫在眉睫。在这支队伍中有一部分人所学习的专业是心理学、医学或者精神病学，他们接受过较好的专业培训，后来又参加心理咨询的各种培训，多年从事心理咨询工作，经验丰富，咨询技术纯熟，但是他们在专业队伍中所占的比例偏低。目前，大量的高校学生和心理学爱好者进入这个行业，他们对心理咨询充满了憧憬，学习热情高涨，可是专业基础不扎实，参加培训的时间短，也几乎没有实践经验，当他们取得职业资格证进入这个行业时，咨询水平良莠不齐，部分人仍需要参加严格细致的专业培训，来提高自己的咨询水平。

三、专业化培训模式有待改进

心理咨询师要想在工作中真正为来访者提供有效的心理援助，必须通过专业化的培训提高其专业技术水平，进而推动心理咨询的职业化进程。目前我国的心理咨询培训班绝大多数是短期的理论培训，缺乏技能培训，当学员拿到心理咨询职业资格证书后，不知道从何入手来进行咨询，只是头脑中有一些空洞的理论，不会应用到实践中。这就像外科的实习医生把理论背得滚瓜烂熟，就是没经历过做手术的培训，也不敢动手做一个道理。因此，心理咨询师的培训应该先开展短期的理论讲授，然后开展长期的技能培训，进行模拟训练以及亲临咨询现场进行观摩学习。将来应该是通过咨询心理学、临床心理学等的研究生教育来更加深入的培养专业人，使其咨询水平逐步向国际水平靠近。

四、对从业人员的管理有待加强

目前与心理咨询关系比较密切的学术组织有“中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会”、“中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会”、“中国心理卫生协会大学生心理咨询专业委员会”等。这些组织的功能主要是发展会员，以及开展学术研讨会和各种培训班，没权利对专业人员进行资格论证。当前我国能够让专业人员获得专业资质的授权部门仍然是人事部、劳动和社会保障部、卫生部等政府相关部门。劳动和社会保障部已经开始了“心理咨询师”执业执照制，卫生部开通了“心理治疗师”专业技术资格的职称系列，现在人事部与卫生部又正在开设“心理保健师”的行业资质论证体系。在国外，心理治疗师与咨询师通常是由专业学会进行管理的，行业协会要对从业人员的资质进行评定，制订心理治疗与咨询行业服务的具体标准。我国什么时候能够达到这一步，大概尚需时日。

卫生行政部门之外的部门进行的执业资格考试不属于狭义的临床心理学范畴，获得资质者只能在社会服务性的机构工作，提供普通的心理咨询服务，以“心理咨询”的名义工作，不能在医疗机构工作，不能以“心理治疗”的名义对来访者进行干预。但是从求助者的角度看，当他们遇到心理问题求助时并不了解自己的问题是否属于病态，“心理咨询”与“心理治疗”在此时就有很多重叠，应该按“就高不就低”的原则，严格要求“心理咨询师”也具备一定的临床知识，能在必要时向医疗机构作出合适的转诊处理，以防误诊误治。虽然劳动与社会保障部开设了“心理咨询员”和“心理咨询师”考试的制度，但该制度对医疗服务部门没有任何约束力，也不能与卫生行政管理部门、物价部门、社会保险部门接轨，从业人员不能在医疗机构工作，不能合理收费。此外，这一工作在全国各地实施时商业取向过强，“门槛”太低，人员素质参差不齐，难以保障高质量的服务。因此，卫生部应尽早把“心理咨询师”与“心理咨询员”的资格认定工作也纳入到广义的临床心理学暨医疗保健体系进行管理。

五、心理咨询的收费价格有待规范

目前各心理咨询机构的收费标准相差甚远，平均收费价格大约每小时200元。社会上的个体户开办的“心理咨询诊所”，在工商局注册办理营业执照以后，往往自己定收费价格，每次咨询的收费从200元到4000元价格不等。医疗卫生机构的定价一次咨询大约50元左右。这导致咨询的收费差距很大，市场价格混乱，有些正规单位的资深从业人员不愿意做廉价的咨询，而是疲于开各种辅导班讲课挣钱。可见，合理的心理咨询收费标准有助于从业人员获取合理的报酬，心态平和，尽心竭力地钻研心理咨询的技术，全心全意地为广大人民群众的心理健康工作做贡献。然而，由于心理咨询与治疗的流派众多，实际操作的难易程度差别较大，各地经济发展水平悬殊，国家应对这些服务项目进行鉴定筛选，制定技术操作规范，达到规范要求的服务才可获取报酬，具体的收费标准由各省、市、自治区来制定。

我们期待着，心理咨询业在中国蓬勃发展，随着专业人员队伍的逐步扩大，所提供服务的质量也将会大大提高，最终使现代化进程中每个人的心理健康都能得到最有力的支持和保障。

参考文献

[1] 张道龙.美国心理咨询与心理治疗的职业化现状及对中国发展的建议[G].心理治疗与心理咨询文集.中国心理卫生杂志，2001-2007.

询证医学论文范文第4篇

【摘要】：临床医学行为伴随着医学模式的转变，即从单纯地生物医学模式转变成为由社会、心理、生物综合性的医学模式，也发生了相应的转变。过去，临床医学行为大多为由个人经验和理论知识加以指导，现在大多采用的是以偱证医学来作为依据的临床医学模式，并且渐渐地成为了决策医学治疗学的指南和方向。偱证医学运用于临床实践中，不仅成为了医学领域的一大创新，同时还改变了过去那种以经验作为诊断基础的医学模式，意义重大。

【关键词】：偱证医学、儿科、临床

正文：

一、 循证医学概述

偱证医学还被称之为实证医学、求证医学和有据医学，顾名思义为“遵循证据的医学”。偱证医学的概念即为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”［ Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M].2nded.Churchill Livingstone:Edinburgh,2000.]。当前，偱证医学被广泛地应用于医学诊疗之中，使得医生在为患者进行诊断的过程中，能够充分地结合医生的专业知识技能，在考虑到病人实际情况的基础之上，以当下最佳的临床结果作为证据，从而为病人的诊治做出最佳的决策。这主要包括以下三个方面的内容：

（1）最佳研究证据

最佳研究证据的功能是确保诊断的方法和手段更加的精确以及确保预防、治疗和康复等措施更加的安全有效。在内容上，最佳研究证据指的主要是在研究结果中所产生的科学结论。这些研究结果主要包括基础医学研究、临床相关研究，其中，最重要的是临床研究是来自于患者本身。

（2）临床专业知识技能

医生在进行临床治疗过程中，根据自身的专业知识，通过临床积累，高效率地做出对于患者临床医疗决策的判断。

（3）患者的需求

患者的需求主要包括医生在诊疗过程中，患者根据自身具体情况选择的适合的预防、诊断、治疗和康复方案。

二 偱证医学的意义

2　 学习循证医学的意义

（1）及时获取临床科学证据

受到时间的限制以及教科书知识陈旧的影响，加之医学杂志数量有限，致使临床医生很难及时地找到自己所需要的临床证据。在研究防治性医疗证据中，最好的来源之处就是Cochrane协作网所给出的系统评价。临床研究当中一种较好地方法就是系统评价，其相较于传统的文献评述方法更加的系统和科学，所采用的是一种全新的文献综述形式，评价过程包括首先是较为系统全面地收集全世界范围内所有的未发表或者是已经发表过的相应的临床研究，然后对于这些文献采用临床流行病学严格的评价方法和原则，以此筛选出来最符合质量标准体系的临床研究，并且在必要的时候进行Meta分析，也就是根据定量合成进行的统计学处理技术，最后才能得出可靠且具有综合性意义的结论。在这一点上，Cochrane协作网则具备了众多的优势。首先，在收集资料方面，其非常的全面，不仅包含了已经发表的论文，同时还包括一些尚未发表的论文，这些论文经过严格的质量评价，保证随时更新，就使得医生能够在较短的时间内得到自己需要的临床研究信息。

（2）掌握临床科学证据

要想获得高质量的疾病诊治决策，就要求临床医生对于临床科学证据要熟悉且能够熟练应用。偱证医学所作出的系统评价，就是综合分析了同类型的随机对照试验，所得出的结论更加的科学更加的可靠。伴随着偱证医学的不断发展，其所面临的问题也就逐渐显露了出来。偱证医学已经不单单是提供新科学证据的任务，同时还应该将视线转移到如何把这些已有的证据应用于临床一线上去。

（3）更新临床知识

以高血压为例，有研究显示，医生的临床知识已经过时，其所掌握的最新水平与其毕业年限之间所呈关系为负数。所以说，临床医生如果在工作中不注重新证据的获得，就会造成所掌握的知识过时，从而不能够进行正确的临床决策判断，严重影响着医疗的质量。

三 循证医学在儿科临床领域的应用

在儿科的临床实践中，偱证医学理念的应用相对较早，儿科专家也认为，不能够直接应用基础研究的那些结果来解决临床问题，更加不能够照搬不动地运用临床研究结果，而应该是将儿童健康作为医治患儿的主要目的，在决策过程中要以最佳的临床研究证据来作为诊治依据。在偱证医学运用于儿科临床实践的过程中，对于儿科医生自身的医疗技能提出了新的要求，能够确定出来临床证据是否是适用于个体患儿的。在英国、美国等一些国家，针对于不同儿童的临床情况要制定出来不同系列的儿科偱证临床诊治指南。在指南中，给出了对于儿科疾病诊断和治疗的推荐建议，并以此来规范临床的诊断活动，提升医疗服务的质量。

偱证医学应用于儿科临床实践的过程为：第一，针对患儿的具体情况提出相应的临床问题；第二，根据患儿所表现出来的问题收集研究证据；第三，对证据进行评价；第四，运用研究结果来指导病人的具体处理。我们以一个被初次诊断为肾病综合征的6岁小儿为例，医生和家长的治疗理念发生了偏差，医生建议利用糖皮质激素治疗，但是由于其强烈的副作用，家长很是担心，又很想知道这种治疗方法的利弊关系，这一案例的实践过程如下：

首先，提出可以回答的临床问题：可以根据病因、诊断试验、鉴别诊断、预防、治疗和预后等方面提出问题。其次，查找当前存在的最佳证据：在进行防治性研究中，最好的临床证据来源于Cochrane协作网所作出的系统评价。其最大的特点就是增加了样本量，过去单个的随机对照的研究的样本太小，对于防治方法的运用疗效和安全性所作出的评价不够系统和全面。在最佳证据的寻找过程中，首先要寻找的就是来自于Cochrane协作网所给出的系统评价，如果没有找到，则可以进行单个随机的对照试验查询、已经设立了对照组但是还未采用随机分组方法研究的查询以及那些没有对照的临床观察研究查询，在进行这些论证查询时，应注意的是这些论证在强度和可靠度方面是依次降低的。第三，评价证据本身的可靠性和真实性：根据临床流行病学与偱证医学所建立起来的整套评价方法和体系，诸如关于病因、治疗、诊断和预后等证据，依据这些方面的证据可对所检索的证据的可靠性和真实性予以评价。最后，应用证据进行临床指导决策：告诉家长这些类似于患儿的最新研究结果，家长可放心的进行选择，从而完成整个疗程。

结语：

21世纪是生物科技时代，信息技术得以迅猛发展，偱证医学将有效的帮助医生做好文献的取舍工作，达到最终的目的，以此将临床问题转变成为提问、系统查询、系统评估、运用最新的文献结果来为儿科临床做出可靠科学的决策。

参考文献

［1］ 蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨.中国高等医学教育,2010

［2］ 万朝敏.循证医学及其在儿科领域的应用.中国实用儿科杂志，2010

询证医学论文范文第5篇

【摘要】 采用专家问卷法(delphi法)收集中医、中西医结合心血管专家的慢性心力衰竭(chf)诊疗方案。专家诊疗方案调查结果显示,chf基本病机为本虚标实,本虚表现为气虚阳虚,标实表现为瘀血水饮。chf可分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。急性加重期辨证为气虚血瘀水停，阳虚水泛、瘀血阻络2个证型;稳定期辨证为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、气阳两虚血瘀3个证型,并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。通过运用delphi法进行chf诊疗方案的制定和优化,可为制定行业认可的chf诊疗方案提供科学依据。

【关键词】 慢性心力衰竭;诊疗方案;专家调查;delphi法

慢性心力衰竭(chronic heart failure, chf)是临床上常见的危重病症,近年来其发病率呈上升趋势,是当前世界医学研究的重大课题之一。chf患者再次住院率高,生活质量差,医疗费用高,已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。中医学对该病的治疗积累了丰富的经验,尤其是近10多年来大量的临床及实验研究结果均显示结合中医药治疗chf能改善病人的症状,改善心功能及预后。WWw.133229.coM但对于chf防治策略的制定,强调在循证医学的指导下采用可靠的证据进行,而现有中医药防治本病的临床报道在研究方法上存在种种不足,尚不足以为临床决策提供安全、有效的证据支持。delphi法[1](德尔菲法),又称面向专家的多轮匿名函询法,是采取匿名的方式广泛征求专家的意见,经过反复多次的信息交流和反馈修正,使专家的意见逐步趋向一致,最后根据专家的综合意见,对评价对象作出的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。20世纪70年代中期,delphi法开始在医学领域中有所应用,近年逐步运用到中医领域[2-3]的研究中,成为中医规范化研究中的重要方法学之一。2008年11月至2009年3月,国家中医药行业专项子课题“慢性心力衰竭临床路径的构建与实施的示范性研究”课题组采用delphi法对chf的诊疗过程中的各个关键问题进行了两轮专家调查分析,现将专家问卷调查情况报道如下。

1研究方法

11问卷调查内容本研究在前期研究工作的基础上,针对新制定的chf临床路径中的诊疗方案,成立预测小组,设计专家咨询问卷,运用 delphi法向全国中医或中西医结合领域的心血管专家开展问卷调查。咨询问卷涵盖chf诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证、中医治疗方案、合并症的处理等内容,专家根据目前chf诊治的临床经验评价相关内容。在每一轮咨询表回收后,由预测小组对结果进行统计分析、意见汇总,修订前一轮的专家咨询问卷,形成下一轮的专家咨询问卷。之后，建立数据信息库,对专家的积极系数和基本情况进行描述性分析,对问卷的各个项目采用频数的描述性分析。

12专家选择及问卷回收 参与第2轮问卷咨询的专家有20名,均为从事中医或中西医结合心血管专家,其中广东6名,北京、河南各3名,上海2名,天津、江苏、成都、辽宁各1名,新疆2名。其中19名为正高级职称,1名为副高级职称,为从事本专业均超过10年。共发出问卷20份,收回20份;问卷共有51道问题，全部问卷符合填写要求,问卷回收率为100%,有效率为100%。

参与第2轮问卷咨询的专家有15位,他们均从事中医或中西医结合心血管专家,其中广东、北京各3名，新疆、河南各2名,上海、天津、江苏、成都、辽宁各1名。15名专家均为正高级职称,从事本专业均超过10年。共发出问卷15份,收回15份;问卷共有24道问题，全部问卷符合填写要求,问卷回收率为100%,有效率为100%。

2调查结果

第1轮专家咨询内容涵盖心衰诊断、理化检查、西医治疗、中医辨证分型、中医方药、中成药使用等方面的问题,结果采用频数的描述性分析。本研究规定,若认为咨询条目合理的专家人数占总人数70%以上,则认为该咨询条目得到大多数专家的认同,可以接受。其中心衰诊断、理化检查、西医治疗等问题通过第1轮的调查已得到确认,故以下21~24部分为第1轮调查结果。而对于chf中医辨证分型、中医方药等需要两轮调查，故25~28部分为第2轮调查结果。

21chf中西医诊断问题的调查结果95%专家认为chf西医诊断参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》合适;中医诊断病名为心衰病得到80%专家的认同,70%专家认为chf的中医诊断参照中华中医药学会2008年编写的《中医内科常见病诊疗指南》是合适的。

22chf综合治疗方案的调查结果在心衰心功能的各分级、不同合并症及慢性心衰急性加重或缓解期的患者中,除“心功能ⅱ级”选择纯中医治疗和“合并致命性心律失常”选择西医治疗外,对其余的各种情况70%以上的专家选择中西医结合治疗方案。

23chf西医治疗、理化检查的调查结果95%专家赞同chf西医治疗参照2007年制订的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》。对于住院期间的辅助检查,85%以上专家认为患者住院第1天应立即行“血常规、急诊生化、凝血3项、脑钠素(bnp)、心酶、肌钙蛋白、血气分析、心电图、胸片”检查;70%以上专家认为住院期间应“复查血常规及bnp”;100%专家认为患者住院期间应行“尿常规、大便常规、生化28项、心脏彩超”检查;80%以上专家认为患者住院期间应行“甲状腺功能、腹部b超、动态心电图”检查。

24chf中医病机、基本证候要素的调查结果对于心衰的中医基本病机,专家在评定“以下哪些是一直贯穿心衰发生发展过程始终的病机”时,其中选择心气虚的占944%,心阳虚占611%,瘀血占944% ,水饮占667%,痰浊占333%,心阴虚占167%,心血虚占111%,寒湿占111%,湿热占56%。

专家在对“心衰本虚常见证候要素”的选择时,其中选择心气虚占75%,心肺气虚占60%,心肾阳虚占70%,心阳虚占55%,心阴虚占45%,气阴两虚占70%,阴阳两虚占65%。

专家在对“心衰标实常见证候要素”的选择时,其中选择水饮占100%,瘀血占100% ,痰浊占70%,湿热占5%,寒湿占5%。

90%专家推荐chf应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证。在对急性加重期主要证候要素的选择时,选择气虚占75% ,阳虚占85%,阴虚占35%,血虚占10%;痰浊占65%,水饮占95%,瘀血占85%,湿热占20%,寒湿占10%。在对稳定期的主要证候要素的选择时，选择气虚占95% ,阳虚占65%,阴虚占65%,血虚占20%;痰浊占30%,水饮占40%,瘀血占80%,湿热占10%,寒湿占10%。

在选择心衰本虚及标实的证候组合以确定心衰的证型时,其中选择本虚+标实占80%,单纯本虚证占5%,单纯标实证占5%;以本虚证作为分型标准,标实作为兼证的占20%。

25chf中医辨证论治统一趋势的调查结果通过第1轮专家咨询,心衰的中医病机、辨证论治的方式基本得到确定。第2轮专家咨询对初步拟定的心衰病机、固定治法、证候要素等方面再次咨询专家,从而达成基本一致,结果见表1。

26chf中医治法调查结果在对心衰急性加重期主要治法的选择时,选择利水占95%,活血占90%,温阳占85%,益气占80%,化痰占50%,养阴占15%,化湿占15%,补血占5%。

2010年第27卷广州中医药大学学报在对心衰稳定期主要治法的选择时,选择益气占95%,活血占90%,温阳占70% ,养阴占60%,利水占50%,化痰占35%,化湿占15%,补血占10%。

27chf各辨证分型及具体方药的调查结果根据第1轮专家咨询的结果,在第2轮专家问卷中,我们初步制定心衰急性加重期辨证为“气虚血瘀水停;阳虚水泛,瘀血阻络”,稳定期辨证为“气虚血瘀;气阴两虚血瘀;气阳两虚血瘀”,得到733%专家的认同;各证型的主症、次症、舌脉以及治法分别得到至少80%专家的认同。以下()内的数字为15名专家中认同的专家数。

271急性加重期65%的专家选择“必用中药汤剂”,30%选择“选用中药汤剂”;55%的专家选择“选用口服中成药”,25%选择“必用口服中成药”;50%的专家选择“选用静脉使用中成药”,45%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证分为气虚血瘀水停型和阳虚水泛、瘀血阻络型,其证候和治法方药调查结果如下：表1心衰中医辨证论治统一趋势调查结果n/(p/%)

2712阳虚水泛,瘀血阻络型(15)证候特点(15)：主症为心悸气喘,畏寒肢冷,腰酸膝冷,肢体浮肿,水肿以下肢为甚,尿少,面色苍白或青紫。次症为唇暗,颈部及舌下青筋显露,腹胀便溏。兼症为咳嗽咯痰,咯白痰或黄痰。舌脉：舌淡暗、紫暗,舌胖大,齿痕,苔白滑,脉弦细数无力或促、涩、结代、散。治法：温阳利水,活血化瘀(12)。基本方剂：真武汤(15)、葶苈大枣泻肺汤(12)、参附汤(11)、苓桂术甘汤(11)、五苓散(11)。故基本方剂确立为真武汤合葶苈大枣泻肺汤。基本组成药物依次为熟附子、黄芪、茯苓、葶苈子、泽泻、猪苓、白术、人参、桂枝、丹参、干姜、大枣。中成药排序依次为参附注射液、丹参注射液等。

272稳定期60%的专家选择“必用中药汤剂”,40%选择“选用中药汤剂”;60%的专家选择“必用口服中成药”,35%选择“选用口服中成药”;65%的专家选择“选用静脉使用中成药”,15%选择“必用静脉使用中成药”。对急性加重期的患者辨证为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀及气阳两虚血瘀型,其证候和治法方药调查结果如下：

2721气虚血瘀型(13)证候特点(13)：主症为神疲乏力,心悸,劳则气喘。次症为面部暗红,唇暗。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点,舌苔薄白,脉沉无力或促、涩、结代。治法：益气活血(13)。基本方剂：人参养荣汤(9)、桃红四物汤(9)、养心汤(9)、血府逐瘀汤(8)、丹参饮(6)、失笑散(2)等，基本方剂确立为人参养荣汤合桃红四物汤，基本组成药物依次为黄芪、红花、党参、当归、桃仁、丹参、白术、川芎、茯苓、炙甘草、熟地等。中成药选择补心气口服液(8)为最多。

2722气阴两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸,气短,乏力,自汗或盗汗。次症为头晕心烦,口干,面颧暗红,唇暗。舌脉：舌质紫暗,少苔,脉细数无力或兼涩、结代。治法：益气养阴,活血化瘀(14)。基本方剂：生脉散(15)、血府逐瘀汤(13)、丹参饮(7)、炙甘草汤(6)等，基本方剂确立为生脉散合血府逐瘀汤，基本组成药物依次为麦冬、五味子、太子参、桃仁、黄芪、丹参、西洋参、红花、炙甘草。中成药选择生脉胶囊(12)、滋心阴口服液(8)为多。

2723气阳两虚血瘀型证候特点(14)：主症为心悸,短气乏力,身寒肢冷。次症为尿少,腹胀便溏,唇紫,爪甲紫暗。舌脉：舌淡暗,有齿印,脉沉细或迟。治法：益气温阳,活血化瘀(15)。基本方剂：参附汤(14)、血府逐瘀汤(14)、丹参饮(9)、麻黄附子细辛汤(5)、失笑散(1)等，基本组成药物(按专家选用频次排列)依次为熟附子(15)、川芎(14)、红参(13)、黄芪(12)、桃仁(12)、红花(12)、茯苓(12)、丹参(11)、桂枝(11)等，故基本方剂确立为参附汤合血府逐瘀汤。口服中成药多选择补心气口服液(10),其他有暖心胶囊、芪苈强心胶囊。

28常见合并症的处理专家对“心衰常见的并发症或合并症”的选择：选择肺部感染的占100%,利尿剂抵抗占70%,洋地黄中毒占60%,非致命性心律失常占90%,低血压状态占75%,上呼吸道感染占60%,泌尿道感染占10%,致命性心律失常占70%。

当洋地黄中毒表现为胃肠道症状时,55%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加用降气止逆类中药”,15%选择“辨证随并发症改变,中药以降气止逆类中药为主”,15%选择“不采用中医治疗,仅使用西医治疗”。针对出现的胃肠道症状,专家选择药物排序为川厚朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。

当心衰患者出现肺部感染时,45%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,且均选择加用“化痰药物”。70%选择“辨证随并发症改变,重新辨证拟方治疗”,其中70%专家常用“清热化痰”法。专家在选择化痰药物时，痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝母等,痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。

当chf患者出现非致命性心律失常时,75%选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中67%选择“快速性心律失常加益气养阴药物,缓慢性心律失常加温阳药物”。养阴镇静药物有珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁，温阳药物有炙麻黄、熟附子、细辛、仙灵脾。

当chf患者出现利尿剂抵抗时,70%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中57%选择加用“温阳活血利水药物”,36%选择“健脾利水药物”。 在原方基础上加用药物，其中排序较前的有猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。

当心衰患者合并低血压时,65%专家选择“维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减”,其中69%选择加用“温阳益气药物”。专家选择药物排序较前的为红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉。

3讨论

31delphi法在中医领域的运用delphi法是在20世纪40年代由o.赫尔姆和n.达尔首创,经过t.j.戈尔登和兰德公司进一步发展而成熟。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见,背靠背反复多次汇总与征询意见,依据多个专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。20世纪60年代后,delphi法开始在医学和公共卫生领域中应用,之后应用范围逐渐扩大。但在中医临床研究中却一直发展较慢,应用于证候学及证候评价方面较多。张明雪等[2]在对传染性非典型肺炎(sars)中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究中采用了delphi法,选取了18～20名在2003年抗击非典的一线专家进行了3轮专家问卷调查。姚魁武等[3]采用delphi法对血瘀证量化诊断入选项进行专家咨询研究,为血瘀证量化诊断量表综合评价和制定研究提供了参考。高怀林等[4]采用delphi法根据文献调研和专家咨询预调查结果,向全国30名专家发放问卷调查并进行问卷分析,经过统计分析后筛选出了代谢综合征中医证候指标并进行了量化分级。

上述delphi法的应用仅局限于证候学及证候评价,而应用于中医药领域的其他方面的研究甚少。目前中医标准化研究已经提到国家的科研议程上来。探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，制订合理的、科学的中医诊疗指南是制订中医诊疗标准的基础研究。客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。因此,中医学要得到进一步的发展,不仅要扩大联合的科学领域,制订合理、规范、科学的中医诊疗标准;而且在很大程度上还要取决于科学研究方法的进展。由于delphi法具有定量和定性的特点,因此，采用科学有效问卷法进行中医学相关理论研究是中医理论现代化研究的有效手段之一。

32关于delphi法中专家咨询问卷的制定本研究中专家咨询问卷的设计,是在详细列出所有核心问题的基础上,首先围绕中西医诊断、西医治疗、中医辨证论治方式等方面,由预测小组制定第1轮专家咨询问卷的初稿,经过院内预调查,以测评初稿的完整性、合理性及可操作性,然后采用集体讨论的方式对问卷再作进一步的修改和完善,以制定第1轮的专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷的制定是在对第1轮问卷统计分析的基础上,首先就第1轮结果存在歧义的问题再次咨询专家,统一该问题的预测趋势,从而达成基本一致。然后就chf中医各辨证分型的理法方药展开问卷设计,制定第2轮专家咨询问卷的初稿,经过院内预调查、集体讨论对初稿进行修改,形成第2轮的专家咨询问卷。两轮问卷主要是以选择题的方式供专家选择,同时包括定性问题,以便专家能根据自己的经验,自由地表达他们的观点。

本研究结果显示,在两轮咨询中,专家的积极系数、回答率和一致性均较高,同时专家提供自己经验的积极性高,对补充和完善心衰中西医结合诊疗方案起到较大的作用。我们在对问卷初稿进行院内预调查的同时,采用集体讨论的方式对问卷作进一步的修改和完善,成功地制定了心衰诊疗方案专家咨询问卷,并由此得到较为满意的咨询结果。

33对两轮专家咨询的调查结果分析关于中医病因病机认识,专家认为心衰基本病机为本虚标实,本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为水饮、瘀血、痰浊。分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证,急性加重期本虚为阳虚、气虚,标实为水饮、瘀血、痰浊;稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血。

专家们认为chf应分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证,急性加重期辨证为“气虚血瘀水停”、“阳虚水泛,瘀血阻络”2个证型,稳定期辨证为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“气阳两虚血瘀”3个证型,并确立了各证型的主症、次症、舌脉以及治法、方剂、中药、中成药。其中对气虚血瘀水停证型多数专家选择五苓散合桃红饮加减，阳虚水泛、瘀血阻络型选择真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，气虚血瘀型选择人参养荣汤合桃红四物汤加减，气阴两虚血瘀型选择生脉散合血府逐瘀汤加减，气阳两虚血瘀型选择参附汤合血府逐瘀汤加减。

在治疗心衰合并症或并发症方面,专家认为在治疗合并肺部感染、洋地黄中毒、非致命性心律失常、利尿剂抵抗、低血压状态等方面可体现中医药的优势。专家们认为合并肺部感染可加化痰药物;合并洋地黄中毒出现胃肠道症状时,加用降气止逆类中药;合并非致命性心律失常时,快速性心律失常加养阴镇静药物，缓慢性心律失常加温阳药物;合并利尿剂抵抗时,以阳虚水泛、瘀血内停较为常见,加用温阳活血利水药物;合并低血压状态,以阳气虚脱较为常见,加温阳益气固脱药物。

通过运用delphi法进行chf中医诊疗方案制定和优化的研究,可使诊疗方案更加合理和完善。根据专家所提供的意见,我们初步制定行业认可的chf中医诊疗方案。同时证明delphi法作为一种充分发挥专家智慧、知识和经验的方法,具有一定的科学性和可操作性,是中医规范化研究中具有客观性、实用性、传统性及可操作性的重要方法学。

【参考文献】

[1]kennedy h p.a model of examplary midwifery practice∶results of a delphi study[j].j midwifery womens health,2000,45(1)：4.

[2] 张明雪,曹洪欣,翁维良,等.sars中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[j].中国中医基础医学杂志,2005,11(4)：275.