肌腱和韧带的生物力学范文第1篇

【关键词】关节镜；四股半腱肌肌腱；缝线钢板；前十字韧带

066文章编号：1004-7484（2014）-06-3059-02

在膝关节运动中，前十字韧带（ACL）起着稳定作用，若出现断裂，易诱发膝关节不稳，改变导致膝关节退行性，致使日常生活受到影响，临床上主要采用四股半腱肌肌腱与植入物两端固定对前十字韧带进行重建，手术切口小，膝前疼痛发生率低。本文主要对我院2011年12月至2013年12月收治的50例陈旧性前十字韧带断裂患者的临床资料进行回顾性分析，相关报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组选择我院于2011年12月至2013年12月收治的陈旧性前十字韧带断裂患者50例为研究对象，均排除内侧副韧带起止点撕脱患者，其中男性占有27例，女性有23例，年龄（13-58）岁，平均年龄在（25.82±3.78）岁之间，病程2-26个月；46例膝关节疼痛，43例打软腿，17例经常性关节绞锁；45例Lachman试验阳性伴软性终止点者，5例Lachman试验阳性伴硬性终止点者；5例合并有Ⅰ度膝关节外翻不稳，2例合并有Ⅱ度膝关节外翻不稳。3例轴移试验Ⅲ度阳性者，43例Ⅱ度阳性者，4例Ⅰ度阳性者。

1.2一般方法采用前十字韧带重建器械（德国贝朗公司产品）、聚乙烯带、G4E2H6A0不吸收缝线、缝线钢板、钛质钮扣。经确诊为前十字韧带断裂后，取半腱肌肌腱予以关节内处理，治疗半月板以及软骨损伤，构建骨隧道。与此同时，处理植入物，将植入物置入骨隧道中进行固定。针对术前前十字韧带损伤诊断不明确患者而言，先予以关节镜检查，进而选取切取并施以关节内处理，构建骨隧道，骨隧道中拉入植入物。合并内侧半月板损伤患者行半月板修补、半月板修整性切除、撕裂部位单纯清创打磨。术后随访2年，检查患者膝关节功能康复状况。

1.3观察指标执行Lysholm膝关节功能评分标准，分析术前与术后膝关节功能评分，评分越高，代表患者膝关节功能恢复状况越好。

1.4统计学方法应用SPSS16.0统计学软件对上述资料进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，P

2结果

术后3个月，所有患者患膝屈膝活动度均恢复正常；术后6个月，患肢股四头肌与N绳肌峰力矩比值约为正常侧的81%；术后2年，患侧股四头肌与N绳肌峰力矩比增大，膝关节前向稳定性较好，跑步能力恢复良好，仅1例患者存在跛行，所有患者患肢与对侧大腿周径差距平均值呈下降趋势，术前与术后膝关节功能评分差异有显著统计学意义（P

3结论

临床前十字韧带重建主要运用自体骨-髌腱-骨进行，结合界面螺钉，将韧带两端固定，手术切口相对较大，且患者膝前疼痛发生概率较高。此外，韧带固定具有不可靠因素，翻修术难度大。在现阶段，半腱肌肌腱重建前十字韧带应用较广，早期通常采用股薄肌肌腱联合双股半腱肌肌腱进行重建，韧带两端不够牢靠，无法进行早期康复训练，不利于患者膝关节总体功能的恢复。而四股半腱肌肌腱弹性模量优于前十字韧带，有助于保证膝关节稳定性，减少远期松动发生率。据相关研究结果显示，采用四股半腱肌肌腱联合缝线钢板重建前十字韧带，切口小、伤口愈合快，患者易接受，有助于血供的重建，但韧带准备时间较长，计算复杂，易影响小腿内旋与协同肌功能。本文研究表明，术后3个月，所有患者患膝屈膝活动度均恢复正常，膝关节前向稳定性较好，跑步能力恢复良好，可进行康复锻炼，这主要是由于该手术创伤小，且韧带强度大，一定程度上提高了膝关节的稳定性，这与相关研究报告具有一致性。尤其是针对合并膝关节后内侧韧带复合结构损伤而言，采用此方法会进一步增大伤膝关节后内侧的稳定性。一般来讲，膝关节前向稳定性与四股半腱肌肌腱强度以及蠕变性有关，予以患者前十字韧带重建后，患肢股四头肌与N绳肌峰力矩比值约为正常侧的81%，这与术后康复训练有关。术后患者肌肉易萎缩，基于患者早期康复指导下，可帮助患者恢复肌肉功能。

综上所述，关节镜下利用四股半腱肌肌腱与缝线钢板进行前十字韧带的重建，可靠性高、安全指数高，术后肌肉功能与膝关节功能恢复速度快，值得临床广泛推广与应用。

参考文献

[1]李宏，赵龙桃，叶玲，慎柳.关节镜下四股半腱肌肌腱和挤压螺钉重建前交叉韧带的护理[J].护士进修杂志，2010（09）：821-822.

[2]西立峰，王正林.关节镜下半腱肌和股薄肌联合腱重建膝关节前交叉韧带的研究[J].医药论坛杂志，2010（20）：67-68.

肌腱和韧带的生物力学范文第2篇

【关键词】膝关节；前交叉韧带；关节镜检查；多股自体股薄肌腱、半腱肌腱

由于交通事故和运动损伤的增多，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的损伤也逐渐增多。这其中的很多患者需要行交叉韧带断裂的重建。前交叉韧带对膝关节的稳定有着很重要的作用，一旦前交叉韧带断裂，还能造成膝关节关节软骨及半月板的损伤，继而出现膝关节的功能退变，膝关节镜下前交叉韧带的重建术，变的越来越重要，我院自2006年1月-2012年12月利用多股自体股薄肌腱、半腱肌腱重建前交叉韧带78例，已经取得较好的近期疗效。

1方法

1.1临床资料 本组病例资料78例有着较好的术后随访，其中男性患者40例，女性患者38例，平均年龄27.6（18-53）岁，手术前诊断和关节镜手术中均诊断为前交叉韧带断裂。其中，28例患者同时伴有半月板的损伤，23例同时存在有内侧副韧带的损伤，27例患者同时存在有后交叉韧带的断裂，车祸伤导致的30例，运动损伤15例，摔伤及其他意外的33例，此组患者手术前已全部行磁共振检查。

1.2手术方法

患者多采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取胫骨结节内侧2.5cm处作一斜行切口，约4.5-5.5cm，于内侧副韧带处找到股薄肌腱、半腱肌腱，在其胫骨止点处切断，游离，并用取腱器切取尽可能长的肌腱，刮除肌腱上的肌肉软组织，所取肌腱长度均大于24cm，将取下的肌腱，用1号可吸收缝合线编织缝合两端，两端均留有线头，测量移植肌腱的直胫后，经牵张后备用。用胫骨定位器准确定位前交叉韧带的胫骨止点，自胫骨的上部的前内侧方打出与移植肌腱相同的胫骨骨隧道，插入股骨定位器后，在屈膝90度位定位前交叉韧带的股骨止点，打出股骨骨隧道，将移植肌腱引入骨隧道，让移植肌腱充满骨隧道全长，拉紧移植肌腱后，于股骨骨隧道内平行插入导针，顺导针方向拧入可吸收界面挤压螺钉，于胫骨骨隧道内口平面，顺导针方向拧入可吸收界面挤压螺钉，将移植肌腱的胫骨端牵引线与鹅足腱的残端缝合，检建肌腱的张力、位置及稳定性及膝关节有无撞击的征象。

1.3术后处理

手术后使用抗生素72小时，7天后可在双拐的辅助下行股四头肌肉的功能锻炼，并膝关节的适当屈伸活动，6星期后可在支具的辅助下负重行走，在手术8个月内避免患肢的剧烈剪切及旋转的活动。在整个过程中，要注重股四头肌肉的功能锻炼。

2 结果

本组78例患者中，都获得13个月以上的跟踪随访，所有的病例在手术后都没有出现感染，内固定物的断裂及松动等并发症，在随访的期限内也没有出现重建的前交叉韧带的再次断裂，在术后分别前抽屉试验及Lachman试验来判定膝关节的稳定性，以Pivot Shift试验判定旋转的稳定性，结合Lysholm 的评分标准来判定前交叉韧带重建后的膝关节功能。其中优良率为96.3%.

3 讨论

前交叉韧带在维持膝关节的稳定中起着重要的作用，前交叉韧带在膝关节的旋转及屈伸的运动中保持着膝关节的稳定。前交叉韧带损伤，将导致膝关节退行性病变，以后出现膝关节骨性关节炎的几率明显增加，应此，对前交叉韧带断裂的患者应该尽可能的予以重建，早期尽快恢复膝关节的稳定，避免对膝关节的继发性损害。

在重建膝关节前交叉韧带中，要同时处理同时存在的其他损伤如：合并半月板的损伤。合并内侧副韧带的损伤及关节软骨的损伤，

在关节镜的手术操作过程中，注意手术视野的清晰，防止移植肌腱的挤压，本手术式为经胫骨的前交叉韧带的重建，对胫骨骨隧道的定位要求很高，重建后的前交叉韧带在膝关节的小角度的活动中对膝关节的稳定性起到了重要的作用，关节镜下利用多股自体股薄肌腱、半腱肌腱重建前交叉韧带，在一定程度上符合前交叉韧带的生物力学特性，对膝关节的稳定性起到了明显的改善作用。对关节有较高要求的患者，要同时考虑患者的各个条件，患者本身的要求以及手术操作者的临床技术等各个方面的因素。

参考文献：

[1] 黄讯唔.孙炳慧.常青.等.关节镜下半腱肌腱和股薄肌腱双隧道重建前交叉韧带【J】.中华骨科杂志.2003.23（12）：389-391.

[2] 夏春.周江南.胡海.等.关节镜下多股半腱肌腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带的临床应用【J】.中华骨科杂志.2003.23（12）：392-395.

肌腱和韧带的生物力学范文第3篇

[关键词] 前交叉韧带；关节镜检查；重建

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）14-10-03

The contrast and observing of two fixation methods in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction

WANG Xinliang ZHENG Minqing HOU Zhiqi CHEN Ming

Department of Joint Surgery， Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

[Abstract] Objective To observe the clinical outcome of arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）single bundle reconstruction with Rigidfix /Intrafix between Bioscrew. Methods A total of 68 cases were involved in this retrospective study and were divided into two groups.33 cases underwent reconstruction with Rigidfix and Intrafix and 35 cases treated with Bioscrew. The postoperative protocols of both groups were similar.The follow-up ranged from 12 to 23 months.The Lysholm scores was recorded and compared preoperatively and 12-months postoperatively. Results The postoperative range of motion recovered well and no extension lag were found.There are 2 and 3 cases developed symptoms of saphenous nerve injury respectively to the two groups.The postoperative Lysholm scores were（93.7±0.8） and （90.1±3.6） respectively and had no statistical difference as well as the preoperative comparison.However，the postoperative and preoperative Lysholm scores of each group had statistical differences. Conclusion Arthroscopic anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction with Rigidfix and Intrafix is safe，reliable.The clinical outcome of them is similar to Biocscrew.There are fewer complications. This is an excellent choice of surgeons.

[Key words] Anterior cruciate ligament；Arthroscopy；Reconstruction

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节四大重要韧带之一，ACL损伤必然会造成膝关节不稳，继发半月板和软骨损伤，从而导致膝关节过早退化。绝大部分学者均认为重建前交叉韧带对维持膝关节稳定、延缓膝关节退化有积极意义，主张年轻、高运动量患者应及时重建ACL。不同的学者对ACL重建的固定方法有不同的意见，多数学者使用可吸收界面螺钉（Bioscrew）固定。本研究分别采用强生公司提供固定股骨隧道的Rigidfix和固定胫骨隧道的Intrafix材料与采用施乐辉公司提供的Bioscrew固定股骨隧道及胫骨隧道进行对比，发现两组临床效果均良好，但Rigidfix/Intrafix组更可靠、安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月～2010年3月收治并获完整

术后随访68例成人ACL断裂病例手术效果，手术均由同一组手术医生完成。根据韧带固定方法不同分为两组，其中A组33例采用Rigidfix/Intrafix固定股骨/胫骨隧道，B组35例采用Biocscrew固定。患者年龄18～50岁，平均26.7岁。左膝30例，右膝38例。交通伤和工伤10例，运动伤58例。新鲜伤26例，陈旧伤42例。合并内侧副韧带损伤10例，内侧半月板损伤35例，外侧半月板损伤23例。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉，半截石。首先在关节镜下确诊前交叉韧带断裂，然后在胫骨结节内侧做3 cm斜行切口，以闭口取腱器逆行取出半腱肌和股薄肌肌腱。肌腱长度通常为23～28 mm，对折成四束的直径通常为7～8 mm。编织肌腱方法：A组：将半腱肌、股薄肌腱对折成四束，股骨端以2号强生爱惜邦线锁边缝合，胫骨端4束分别所编缝合，其中相邻2束采用2号强生爱惜邦线缝合，另外2束采用0号强生微乔线锁边缝，以便固定胫骨端是鉴别。B组：将半腱肌腱和股薄肌腱对折成1束，股骨端和胫骨端均采用两条2号强生爱惜邦线锁边缝合形成1束。两组均以15牛顿牵拉力预张10 min，根据肌腱直径以确定隧道大小，通常为7～8 mm。另外一组人员行关节镜检查，根据情况清理滑膜、处理半月板，在部分前交叉韧带撕裂的患者中，胫骨端有残留的残束，保留约7mm的残束，显露胫骨髁间棘，进行胫骨隧道定位，胫骨隧道内口位于外侧半月板前角延长线上，胫骨髁间内棘的外侧，后交叉韧带前7 mm，隧道外口位于胫骨结节内侧3 cm，胫骨导向器向外倾斜约30°，胫骨隧道直径与移植物直径相同。当胫骨隧道直径>8 mm时，可以直接由胫骨隧道安装股骨导向器；等于或小于7 mm时，必须添加膝关节前内入路放入股骨导向器，钻股骨隧道。股骨隧道内口位于髁间窝过顶位（右膝9点半，左膝2点半），导针从大腿前外穿出，股骨隧道直径和移植物直径相同。股骨隧道深度各不相同：A组钻入股骨3 cm，选择与隧道直径相同的导向杆沿导针插入，U型底座与地面平行，安装Rigidfix股骨横穿钉导向器，拔出导针，股骨外侧定位钻入2枚空心套筒。撤出股骨定位装置后经胫骨隧道插入关节镜进入，导针测试横穿钉隧道准确无误。而B组只需钻入股骨2.5 cm，以骨刨刀将股骨隧道处理成葫芦形。在关节镜监视下将处理好的移植物从胫骨隧道引入关节腔，再拉进股骨隧道。

肌腱固定：A组：拉紧移植物两端导线，经股骨空心套筒锤入近端横穿钉，放松股骨侧牵引线用力牵拉胫骨端牵引线，确定固定良好后锤入远端横穿钉，整理胫骨隧道外口四束肌腱，挂在Intrafix张力器上以25牛顿拉力牵引，扩孔，置入钉鞘，伸膝旋入相应30 mm梭状膨胀螺钉。B组：经膝关节前内入路插入螺丝钉导针至股骨隧道，屈膝120°拧入相同直径的25 mm长的界面钉，然后伸膝位用力牵引胫骨侧肌腱牵引线，插入螺丝钉导针至胫骨隧道，拧入比移植物大1 mm直径的长度为30 mm的界面钉。切除外露剩余肌腱，关节镜下检测前交叉韧带情况，逐层缝合切口。

1.3 术后康复

术后患肢由踝关节到大腿根部以棉垫、弹性绷带均匀加压包扎，患膝以闭链式功能支具固定于0°，局部冰敷，术后1～6周后开始膝关节被动屈曲训练，逐渐恢复到正常活动度，术后6周完全负重，术后3个月开始慢跑，6～9个月恢复体育活动。

1.4 统计学处理

对两组术前和术后12个月Lysholm评分以及两组间术后12个月Lysholm评分进行统计学分析比较，采用t检验，以P

2 结果

A组术后发生感染1例，行急诊关节镜清创、保留交叉韧带、持续灌洗、抗感染2周后治愈。68例患者均获得完全随访，随访12～23个月，平均16.5个月。A组2例、B组3例出现隐神经损伤症状，表现为小腿上段前外侧麻木或者感觉过敏，经6～9个月后症状消失。所有病例膝关节活动度良好，无主动伸直障碍。B组1例Lachman试验（+），有硬性终止点；1例轴移试验（+）。两组手术前后Lysholm评分见表1，组间差异无统计学意义（P>0.05），组内手术前、后差异有统计学意义（P

3 讨论

自体髌腱移植重建前交叉韧带曾经是手术挽救膝关节ACL损伤的黄金选择，20世纪80年代后，由于自体髌腱移植重建出现了明显的供区不适应症状，如髌前麻木、髌腱软弱、跪地疼痛、髌骨骨折等。国际主流转向采用临床效果与其相近的自体绳肌移植重建前交叉韧带，以避免发生自体髌腱供区并发症。取绳肌腱只需将胫骨隧道切口延长至3 cm，使用取腱器操作，创伤小、并发症较少（偶尔出现隐神经损伤），目前已广泛应用于ACL重建。其缺点在于腱骨愈合时间较长，需要12周以上[1]，容易出现肌腱蠕变（7%），较容易出现骨隧道扩大[2]。因此，自体绳肌腱移植重建前交叉韧带需要更为牢固的固定系统及相对保守的康复计划，以改善临床效果。采用何种方法固定仍是目前国际运动医学研究的热点。移植物的股骨侧固定有界面挤压螺钉、带绊钢板、顶珠、横穿钉等；胫骨侧固定有界面螺钉、门型钉、钢板、界面螺钉、膨胀挤压钉（Intrafix）等。界面挤压螺钉及膨胀挤压钉属于直接固定，其他属于间接固定。间接固定容易产生橡皮筋效应（纵向移植物与隧道的位移）和雨刷效应（矢状位移植物与隧道位移），引起隧道扩大，因此很多医生选择直接固定。但许多学者经过观察，认为隧道扩大与移植物转归并没用必然关系[3]。使用生物界面挤压螺钉有偏心固定、切割移植物及腱骨接触面积少等缺点。

在本研究中，还出现由于患者骨质太硬、器械使用不当、螺钉拧入不符合隧道方向等原因引起的螺钉断裂和螺钉导针折断等意外，增加了手术时间及手术难度。采用Rigidfix与Intrafix分别固定股骨和胫骨避免了上述不足。虽然Rigidfix属于间接悬挂式固定，但是明显异于传统间接固定，是间接固定的一大飞跃。Rigidfix通过2根横穿钉固定肌腱，不同于Mitek的单根横穿钉固定，应力分散、分布均匀，减少对移植物的损伤，增加对移植物的拉力，避免了传统间接固定方法的蹦极作用，又避免了生物界面螺钉固定引起的偏心固定、肌腱损伤、隧道破裂、螺钉断裂等问题，同时比Endobutton固定位置更靠近ACL解剖止点，可减少肌腱蠕变、骨隧道扩大情况，手术中不但将移植物置入与其紧密匹配的隧道中，还挤进2根直径3.7 mm的横穿钉在不同平面穿过移植物，促使腱骨紧密接触，保证腱骨愈合，能提供坚强可靠的固定[4-5]。

Zantop等研究发现，前交叉韧带重建术后6周，挤压钉的强度即下降到81%，刚度下降67%，而作为对照的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。提示Rigidfix在术后早期的安全性更高[6]。但是Rigidfix要求：（1）股骨隧道至少在3 cm以上，以预留1 cm以上足够的骨量维持远端横穿钉的稳定。（2）2根横穿钉必须横穿股骨隧道中心，要求在使用股骨横穿钉U型导向器时，U型底座与地面平行，使钻头垂直于股骨外上髁，避免从股骨隧道边滑过而失效。Nam-Hong Choi及Jung-Hoon Lee等研究发现，Rigidfix固定后6个月，出现横穿钉破裂，引起重建韧带的松弛，并指出横穿钉的放置方向、位置对术后膝关节稳定性的恢复影响很大。手术中必须严格操作、仔细观察，保证Rigidfix的2根横穿钉的深度及位置。固定胫骨端的Intrafix采用四间隔放置隧道内固定，四束肌腱分别与隧道牢固嵌合，明显增加初始固定强度，有利于腱骨愈合，减少隧道扩张[7-8]。

在本研究中，我们发现Rigidfix-Intrafix固定组的术后评分比直接固定的Bioscrew组稍微高一点，虽然没有统计学意义，不能说明它更可靠，但至少可以说明它与直接固定效果相当。手术中使用两横杆悬吊固定避免了直接固定切割肌腱、股骨隧道崩裂及断钉等事件的发生，肌腱的完整性更高、手术时间并不延长。

综上所述，我们认为关节镜下应用Rigidfix-Intrafix固定绳肌腱重建前交叉韧带固定牢固愈合可靠，并发症少，适合临床推广。当然，每一个新技术的掌握都需要一个学习过程，我们在早期也出现了横穿钉预制隧道偏后的情况。只要细致观察及时纠正就可以达到良好的固定效果。

[参考文献]

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[2] Leal-Blanquet J，Alentorn-Geli E，Tuneu J，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction： a multicenter prospective cohort study evaluating 3 different grafts using same bone drilling method[J].Clin J Sport Med，2011，21（4）：294-300.

[3] Joshua A，Baum feld Dawid R ，Diduch L，et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft ：a comparison between double cross-pin and suspensory graft fixation[J].Knee Surg Sports Traum at ol Arthrosc，2008，16（12）：1108-1113.

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[7] Kousa P，Jarvinen TL，Vihavainen M，et al.The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Part II：tibial site[J].Am J Sports Med，2003，31（2）：182-188.

肌腱和韧带的生物力学范文第4篇

【关键词】关节镜；后交叉韧带；四股绳肌腱；挤压螺钉

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节稳定的重要因素[1]，一旦断裂将导致膝关节不稳，从而影响膝关节的功能并继发其他结构损伤及关节严重退变[2-3]。现代医学越来越倾向于对后交叉韧带进行外科重建。随着关节镜手术操作技术的提高及内固定材料的不断改进，PCL重建技术也趋于成熟。本院自2006年1月开始采用关节镜下挤压螺钉固定四股绳肌腱重建PCL 12例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男8例，女4例，年龄18~62岁，平均37．8岁。受伤时间最短4 h，最长6年，受伤因素:车祸伤5例(合并有其他部分骨折)，摔伤5例，砸伤1例，扭伤1例。合并伤:前交叉韧带断裂1例，内侧副韧带断裂2例，半月板损伤6例，骨折3例，关节脱位2例。

1．2 手术方法 1例合并髋关节脱位及髋臼骨折，先行脱位复位髋臼骨折切开复位内固定。1例合并股骨干骨折，先行切开复位内固定。2例先行关节镜检查确诊处理合并伤，间隔4 d及6年后再行PCL重建。手术采用硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈曲90°下置于手术台旁，患肢大腿根部放置充气式止血带，充气压力0．08 KPa，1．5 h放气15 min再行第2次充气止血。应用美国Stryker关节镜系统，关节镜下检查后，半月板损伤，侧副韧带断裂，炎性滑膜等按常规方法对症处理，确定后交叉韧带损伤程度，处理残端及止点。①移植物切取及处理，胫骨结节内1．5 cm，下1．5 cm处纵行直切口长约2．5 cm，斜行切开并提起缝匠肌腱膜，在其深部先找到近端横行股薄肌肌腱及斜行的半腱肌肌腱，用纱布提起，顺肌腱方向分离腱周组织，屈膝60°~90°位，髋关节外展外旋，用开口式取腱器分别切取2根腱性部分，再于鹅足止点处带1．0~1．5 cm骨膜切断肌腱，清除残余肌肉，将2条肌腱折成4股长约8~12 cm，两端再用美国强生公司Ethicon缝线缝合1．5~2．0 cm并留牵引线，直径一般为6~8 mm，预牵张15 min备用；②建立胫骨隧道:将PCL止点处软组织部剥离干净，放入胫骨后叉定位器，于胫骨后缘下1．2~1．5 cm处中线外侧钻胫骨隧道，隧道与胫骨轴线呈约45°，直径与1~5直径相同，8~9 mm。用特制锉将通道口缘锉光滑，股骨隧道内口定位于髁间凹2点中或10点钟处,距软骨缘1 cm处,隧道靠关节面的部分直径和移植物相同，近端直径以通过挤压钉直径即可，用锉处理股骨隧道内口周围组织；③肌腱植入及固定:在关节镜监视下，用导线将移植物自胫骨隧道引进，用探钩将移植物导引线顺股骨隧道内口向外牵出，然后用肌腱推进器辅助下，将移植物牵入股骨隧道，以标记线全部进入隧道口为宜。1．5 cm克氏针导针从股骨隧道近端插入，拉紧近端牵引线，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉由股骨隧道近端外口套入，导针旋入螺钉至股骨远端口与股骨髁间凹内侧壁为至。屈膝30°拉紧胫骨端移植物牵引线，插入1．5 mm克氏针，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉套入克氏针旋入胫骨隧道。检查移植物张力，做抽屉试验及膝关节屈伸活动，镜下检查无松驰、撞击，冲洗关节腔，缝合切口，加压包扎。

1．3 术后处理 术后加压包扎3 d，术后2 d股四头肌等长训练，术后3 d开始CPM机功能锻炼，非功能锻炼期间石膏夹板固定胫骨髁相对向前，股骨髁相对向后位。术后3个月膝关节屈曲达90°，2个月后去除石膏，3个月后完全负重。

1．4 随访 术后随访12~25个月，平均18个月。

1．5 统计学方法 观察膝关节手术前后Lysholm评分，结果采用配对t检验。

2 结果

本组12例后抽屉实验术前阳性1例，术后阳性1例，术后Lysholm评分较术前有显著性提高(t=19．061,P=0．00)。本组无一例感染，无韧带松驰及挤压钉撕脱发生。

3 讨论

3．1 后交叉韧带重建的必要性 后交叉韧带比前交叉韧带更粗大，其长度为32~38 mm，宽度约13 mm，直径是前交叉韧带的2倍，其位置靠近膝关节旋转轴，其强度是前交叉韧带的2倍[4]。后交叉韧带作为限制胫骨后移的主要力量，是膝关节重要的静力稳定结构，其主要作用是防止膝关节活动时胫骨后移和限制外旋。PCL一旦断裂将导致膝关节运动轨迹改变，髌股关节及膝关节内侧室压力增加，加重或引起胫骨向后半脱位，从而引发关节疼痛及功能阻碍，如不能行走、跛行、过伸、不稳定等[5]。而且后交叉韧带损伤后愈合能力极差，以造成不稳定，故应早期重建，以恢复关节稳定，避免继发性的关节损害。

3．2 绳肌腱重建后交叉韧带的可行性 目前后交叉韧带重建的方法很多，包括骨-髌韧带-骨(B-PT-B)重建、自体或异体肌腱移植材料，Enderbutton式骑缝钉重建等[6]。对绳肌腱作为移植物重建交叉韧带评说不一[7]。Goradia等[7]对120例采用3股绳肌腱重建前交叉韧带进行2~6年随访，取得了92．9%~94．18%的优良效果。随访评价了半腱肌和股薄肌重建交叉韧带的强度和对一组采用绳肌腱和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比，显示绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度效果优良。本组病例采用四股绳肌腱作为移植物重建后交叉韧带疗效满意。证明绳肌腱是后交叉韧带的理想替代物。

3．3 可吸收挤压螺钉固定减少了并发症发生 对于交叉韧带重建固定物，既往多采用金属物挤压螺钉，但由于不可吸收，在骨与金属界面容易产生松动。同时固定方法也起重要作用。笔者的方法是从腰骨外髁外侧皮质向腰骨外髁内隧道拧入导针，在关节镜监视下，导针置于移植物前方，从外向股骨隧道内口方向拧入螺钉，将螺钉置于移植物前方，可使移植物与骨道后壁紧密均匀贴合，有利于愈合。胫骨端固定时拧紧牵引线，将导针放在胫骨隧道外口移植物的下方，挤压螺钉导入导针接入隧道，与外口平齐即可。

3．4 术后早期功能锻炼重要性 本组病例两隧道内口有挤压螺钉固定，术后即可早期功能锻炼不会将重建韧带撕脱，而且早期锻炼有利于功能恢复。本组病例术后2天即开始股四头肌训练，术后3 d开始CRM机锻炼，非功能锻炼期间，用石膏夹板固定，未出现韧带松驰及挤压螺钉撕脱。由于PCL损伤后关节不稳，关节疼痛，股四头肌萎缩，造成股四头肌肌力减弱，绳肌腱肌力相对较强，加至胫骨后移，PCL重建后，功能锻炼时重点放在股四头肌上，增强其肌力，否则由于屈肌力量较强，胫骨后移，重建的PCL因此被牵拉，在这种有张力情况下愈合不良，韧带被牵拉逐渐伸长而松驰，从而影响术后疗效。锻炼及固定交替使用，使重建的PCL在无张力情况下得到愈合，防止了重建韧带松驰或撕脱，同时早期活动又防止了粘连，促进了关节功能的早期恢复。

参考文献

［1］ Boynton MD,TietjiensBR.Long-term follow-up of the unteratmented isolated posterior cruciate ligament dificient knee.AM J Sports Med,1996,24(2):306-310.

［2］ Keller PM,Shelbournekd,Mccarroll JR.et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligment injuries.Am J Sports Med,1993,21:132-136.

［3］ Castle TH JR,Noyes FR,Grood ES.Posteriortibial subluxation of the posterior cruciate deficient Knee.Clin Orthop，1992,284:193-202.

肌腱和韧带的生物力学范文第5篇

【关键词】 后交叉韧带；关节镜检查；腱转移术；膝关节

The effect of posterior cruciate ligament using the method of the semitendinosus tendon double tunnel reconstruction under arthroscopic

HU Wei. Department of Orthopedics, The Centre Hospital of Shangqiu City, Shangqiu 476000, China

【Abstract】 Objective To explore the method and effect of the semitendinosus tendon double tunnel reconstruction under arthroscopic. Methods Form August 2000 to July 2010, 26 patients with PCL were treated. The clinician used the open spiral stripping machine, cuted the joint of the tendon and the venter , leaved the tendon remote attachment point, devided into two parts , and the profile were folded suture. Drilled two tunnels at the PCL attachment point inside the thighbone, and performed the functional exercise in early stage after operation. Results After operation, the patients were followed-up 23 months. Before operation , 22 cases were positive in the Lachman trial, 1 case was positive after operation. Before operation , 18 cases were positive in the remove trial, all of them had disappeared after operation. Before operation, the evaluation of the function of the lysholm knee joint was 66.9 on average, after operation was 94.6 on average. There were 16 cases of grade A, 9 cases of grade B, 1 case of grade C. Conclusion The method close to anatomical structure, it has the advantages of easily operating, ligament intensity, strong stability, less complication and earlier movable.

【Key words】 Posterior cruciate ligament; Arthroscopic examination; Tendon transfer; Knee joint

后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL) 损伤可导致膝关节的功能障碍，影响正常的生活和体育锻炼。对关节不稳的修复重建的方法有很多种，最常用的是自体髌韧带和半腱肌腱移植重建膝关节的稳定性，恢复关节原有的解剖学关系，防止关节软骨及其他结构的继发性损伤。我们自2000年8月至2010年7月采用关节镜下保留远端附着点的半腱肌腱，双股折叠后，双隧道重建PCL损伤26例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例PCL损伤患者，均行关节镜下双隧道自体半腱肌腱重建术，其中男18例，女8例；年龄16~58岁，平均27岁。受伤时间为1.2~33个月，平均8.7个月。其中运动损伤12例,车祸9例,摔伤5例。临床症状显示：膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩。Lachman试验阳性，23例后抽屉试验阳性，18例轴移试验阳性，6例伴膝关节交锁，2例伴内侧副韧带损伤，本组均为单侧PCL损伤。术前IKDC (international knee documentation committee)评分：C级9例, D级17例。Lysholm膝关节功能评分平均66.9分。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查及残端处理 常规膝前内外侧入路，确认损伤的情况，加用膝内后侧入路，清理PCL残端，充分显露PCL的胫骨和股骨止点。

1.2.2 半腱肌腱的切取及制作 患肢屈曲90°位，在胫骨结节内侧缘约1.5 cm处，向远端做一长约2 cm纵形切口，于缝匠肌腱膜下查找半腱肌，将开口螺旋肌腱剥离器套入半腱肌腱，将膝关节屈曲至60°位，剥离器沿肌腱向坐骨结节方向推入，在肌腱肌腹交界处切断。另行切口将半腱肌近端与股薄肌编织缝合。保留半腱肌远端肌腱远端附着点，清理残余肌肉组织，将肌腱沿纤维束方向纵向平分为2股，剖面向内对折缝合，用0号可吸收线在肌腱两侧连续缝合。制作成同一附着点的二根肌腱且直径与原肌腱直径相同，生理盐水纱布覆盖待用。

1.2.3 双束双隧PCL重建 自平台下2~3 cm，胫骨结节内缘1 cm处为中点取内外两平行进针点，两点中心相距1.5 cm，在PCL胫骨定位器的引导下，向胫骨平台后缘中线钻取直径0.6 cm两平行隧道。再用PCL股骨定位器，自股骨髁内上方至股间内侧壁PCL附着点前后缘的同一水平面钻取前后两平行遂道，其中心点相距约1.2 cm，直径仍为0.6 cm。取2根细软钢丝，1根自股骨髁隧道外口前孔穿入，至胫骨隧道外口内侧孔穿出。另1根自股骨内髁隧道外口后孔穿入，至胫骨隧道外口外侧孔穿出，将钢丝穿过返折后缝合好的肌腱的游离端拉至股骨髁隧道外口。在屈膝位时收紧股后孔重建韧带，用直径0.5 cm界面螺钉旋入骨孔固定。在直伸位时收紧股前孔重建韧带，界面螺钉固定。其界面螺钉长度与股骨髁内口平齐为谊［1］。

1.2.4 合并损伤的检查及治疗 内侧半月板损伤4例，外侧半月板损伤2例,行半月板部分或次全切除。膝内侧副韧带损伤2例，行原位缝合。色素沉着性滑膜炎1例，行膝关节滑膜切除术。关节内游离体2例，同期行游离体取出。

1.3 术后功能锻炼及康复 术后患肢无需外固定，自2~3 d开始在CPM上行膝关节伸屈活动，1周后行股四头肌主动锻炼。6周扶捌行走，膝关节可部分负重，8周正常负重，12周可快步行走，6个月恢复正常功能活动。

1.4 术后随访和功能评价 我们对手术前后膝关节后抽屉实验、膝关节活动度、轴移试验、Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分，采用SPSS 10.0统计软件，自身配对t检验，P

2 结果

本组26例，均获随访，随访时间18~29个月，平均23个月。Lachman试验术前22例阳性，术后1例阳性。轴移试验术前18例阳性，术后均消失。Lysholm膝关节功能评分：

术前平均66.9分，术后平均94.3分。IKDC评分：术前C级9例, D级17例；术后A级16例，B级9例，C级1例。经统计学检验，后交叉韧带重建前后Lachman试验、Lysholm膝关节功能评分和IKDC评分的数据有统计学差异(P

3 讨论

3.1 PCL在稳定膝关节方面有着较为重要的作用，损伤后的关节镜下重建已成为外科手术的主要方法。单束重建或双束重建一直是近年来讨论的焦点，单束重建法虽然能够恢复膝关节的大部分稳定功能，但不能恢复膝关节的解剖学特点，在屈伸和旋转时仍有不稳现象；双束重建可以使关节恢复早期的解剖学结构，完善膝关节的力学特点，获得初始的关节稳定性，为膝关节功能的恢复提供了必要的前提条件［2］。无论是单束重建或是双束重建，术中精确的定位、牢固的固定是手术成功的前提，如何获得满意的远期效果是我们治疗的关键所在［3］。

3.2 用于PCL重建的移植物 有髌韧带、半腱肌腱、股薄肌肌腱及人工替代产品。本文只所以应用半腱肌和股薄肌进行重建，是由于半腱肌与股薄肌可对抗股四头肌收缩所导致的胫骨前移,有稳定膝关节的作用。若同时切取半腱肌和股薄肌可使膝关节在90°屈曲位的屈曲扭矩变小［4］。切断半腱肌并同时将半腱肌肌腹部分与股薄肌编织缝合，既保证了与自体肌腱活化快的优点，又保留了半腱肌和股薄肌的功能［5］。本组26例中，通过手术前后IKDC评分,术后较术前功能评价明显增高，说明双股对叠半腱肌移植重建PCL是一种可行的方法。

3.3 根据PCL的解剖学特点，由于PCL在股骨附着部呈前后方向，而在胫骨附着部呈内外方向，其本身有扭转；在伸膝时前束松驰后束紧张，屈膝时前束紧张后束松驰［6］。根据这理论，将重建PCL设计为两股重建韧带，其在股骨髁为前后方向，在胫骨为内外方向，使两隧道中点相距1.2~1.5 cm。构成方向为：由股前孔引向胫外侧孔，股后孔引向胫内侧孔，形成交叉。满足了原有的解剖学特点。在伸膝时前束松驰的情况下行前重建韧带固定。在屈膝位时，后束松驰的情况下行后重建韧带固定，使重建PCL的张力得到进一步调整。术后膝关节功能恢复良好。

3.4 在应用材料方面 PCL重建早期多采用金属挤压螺钉，骨与金属之间易发生松动现象［7］。固定物的位点远离骨隧道内口，易引起重建后的韧带在隧道内的摆动，形成骨隧道扩大，出现韧带-骨间不愈合致使膝关节稳定性下降［8］。而本组采用可吸收界面螺钉固定，其螺钉长度与隧道内口平齐，使螺钉吸收和隧道闭合同一步骤，利于韧带与骨骼之间的愈合。

参 考 文 献

［1］ 田勇，卡索，刘成，等.利用可吸收螺钉修复膝关节内侧副韧带.中国矫形外科杂志,2003,11(8):529.

［2］ 朱琦,王万春.膝关节后外侧结构研究进展.国外医学•骨科学分册,2005,26(5):297-299.

［3］ 陈百成.合理选择单束和双束移植物重建前交叉韧带.中华关节外科杂志(电子版),2009,3(2):137-140.

［4］ 裴福兴,邱贵兴,戴戎.关节外科聚焦.人民军医出版社,2007,7:128-131.

［5］ 黄华扬,张余,曹正霖，等.关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨.中华骨科杂志, 2003, 23(7): 400-402.

［6］ 高石军,邵德成,吴晓萱,等.关节镜下自体双束半腱肌股薄肌腱重建后交叉韧带.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):458-460.