无双影评
无双影评范文第1篇
【摘要】目的 探讨双源CT血管成像对肾移植术前肾活体供体评估的价值。方法 使用双源CT对32例受检者行尿路的增强动态扫描，采集肾动脉期、静脉期及排泄期的影像数据，进行MPR、MIP及VR等后处理。评估肾血管的解剖结构及变异，肾实质及上尿路的形态、功能。结果 双源CT血管成像清晰显示了肾血管、肾实质及上尿路影像。25例双肾动脉均为单支，7例发生变异（异位肾动脉1例，肾动脉多支变异伴副肾动脉1例，副肾动脉2例，副肾动脉与肾动脉早期分支并存2例），肾动脉狭窄1例；28例双肾静脉为单支，4例变异（右肾双支静脉伴左肾静脉走行异常1例，双肾副肾静脉1例，右副肾静脉2例）；27例肾实质正常，左肾萎缩2例，小囊肿2例，肌脂瘤1例；30例尿路显影正常。结论 双源CT血管成像具有快速、高分辨成像的优势，超越常规多层螺旋CT（MDCT）的影像后处理功能，能为肾移植术前全面、准确地评估活体供体提供可靠的依据。
【关键词】双源CT血管成像 影像处理 肾移植术 活体供体
【Abstract】Objective To evaluation the value of The reconstruction technique of Dual-source CT angiography (DSCTA) for preoperative evaluation of living renal donors. Methods 32 cases of renal living donors underwent enhanced scanning of the kidneys and the uninary with DSCT ，imaging data of the artery-period，veins-period，excrete-period were reconstructed by volume rendering(VR)，maximum intensity projection(MIP)，multiplanar reconstructon (MPR) techniques， the anatomical locations and variation of renal arteries and veins were assessed， so du the morphology and function of the kidneys and the uninary. Results Imagings of the renal blood vessels，substance and uninary were displayed with high-resolution. 25 cases have normal renal arteries， 7 cases of renal arteries were happened variation（1 case of arteries variation with different origin was found， 1 case of multi-vessel variation of renal arteries with accessory arteries， 2 cases of accessory arteries were found，2 cases of accessory arteries combined with early branching of the arteries were found）.Stenosis of renal arteries were found in one case. renal veins were displayed with normal in 28 cases， 4 cases were found variation (double right renal veins and variation of the course with the left renal vein was found in 1 case， left and right accessory veins were found in 1 case， right accessory veins were found in 2 cases). Renal parenchymas were displayed with normal in 27 cases， atrophy of left kidneys were found in 2 cases， cortical cyst were found in 2 cases and angiomyolipoma was found in 1 case. Uninaries were displayed with normal in 30 cases. Conclusions DSCT have greatly superiority in high-speed scanning with high-resolution and stronger reconstruction technique more than MDCT. It can provide reliable basis for preoperative evaluation of living renal donors fully and truly.
【Key words】Dual-source CT angiography Image processing Renal transplantation Living donors
随着CT血管成像设备和技术的发展，双源CT以其高分辨、无创、低风险、低成本、便捷等优势，成为了解血管解剖及血管病变的主要手段。本文对32例肾移植术前双源CT血管成像活体供体评估的可靠性进行评价。
1 资料与方法
收集我院2007年8月到2010年5月肾移植活体供体进行双源CT血管成像检查32例，男15例，女17例，年龄28-63岁，平均年龄45岁。体检合格，无禁忌症。23例实施手术供肾（8例行腹腔镜左肾切取，12例行开放式左肾切取，3例行开放式右肾切取）。
使用西门子双源CT机。注射使用双筒高压注射器。对比剂选用碘普罗安370mg/ml，剂量70ml， 注射流率5ml/秒，继而以同样流率注射0.9%生理盐水60ml。
采用对比剂触发扫描技术，动脉期和静脉期包括双肾区向下延伸至髂总动脉分支；排泄期包括全尿路。
数据后处理，将三期扫描影像数据分别应用容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重建（MPR）技术进行后处理。部分采用表面遮盖（SSD）和曲面重建（CPR）技术进行处理。
影像评价，由两位以上经验丰富医师和扫描技师共同在双源CT后处理工作站进行并完成。
2 结果
32例受检者CT数据经后处理均获得满意的CTA影像，清晰显示了肾血管的数量、分支、位置、变异，肾实质的形态、大小以及上尿路病变及变异。
CTA动脉期示25例受检者双肾动脉均为单支，7例肾动脉结构变异：1例右肾动脉下方发出一支起自腹主动脉的副肾动脉（图1）；1例双肾动脉均在腹主动脉开口后即分成两支，分布于双肾上、下极，左肾伴行副肾动脉一支；1例左肾动脉发现三支，其中两支发源于腹主动脉，上支近开口处发出一支副肾动脉（图2）；1例两支细小异位肾动脉伴同侧肾萎缩，其中一支在腹主动脉接近髂总动脉处发出。左肾动脉早期分支1例（图3）；左肾动脉早期分支伴副肾动脉1例（图4）；右肾动脉起始段狭窄1例。静脉期示28例双肾静脉均为单支，4例变异：1例右肾双支静脉汇入下腔静脉，左肾粗大的肾静脉与细小副肾静脉伴行，经腹主动脉后缘汇入下腔静脉；1例双肾均有副肾静脉伴行；2例右肾副肾静脉伴行 (图5)。27例双肾实质形态体积正常，单肾平均体积160.13±26.24ml，显影功能好；2例左肾体积明显缩小，1例延迟显影，1例肾实质未显影；2例右肾实质内有单一小囊肿；1例左肾有小肌脂瘤。排泄期30例肾及输尿管正常显影（图6），2例左输尿管显影不良。
附图
3 讨论
3.1肾移植术前活体安全及供体质量的保证是必备条件。活体供体影像评估主要包括：①肾血管的评估；②肾实质评估；③肾排泄系统评估；④肾周空间关系的评估。
供肾血管评估的准确性对于手术方案制定及供肾存活非常重要。肾动脉早期分支是指其开口位于距主干近端1.5cm之内，其临床意义在于术中成功吻合要求肾动脉分支开口与主干近端相距不少于1.5cm[1]。多支肾动脉的临床意义在于它们参与20%左右肾实质血供，一旦被阻断，会导致相应供血区实质坏死[2]。
肾实质评估经过三维成像后，运用自动容积检测软件测量其体积并目测形态。判断显影功能的正常与否主要通过对比增强后动静脉双期扫描肾脏皮髓质强化的程度、界线的变化时间来确定。排泄期对比剂进入上尿路，上尿路显影，利于判断上尿路的解剖变异、病变及排泄功能。
肾周空间主要了解肋骨、脊柱、腰大肌、脾脏、胰尾与肾脏的空间结构关系，结合轴位影像可以了解扫描范围内其他脏器有无异常。
3.2后处理方法及双源CT肾血管成像技术的优势。CT血管成像影像后处理方法较多，正确地选择及组合使用直接影响到影像的质量及影像表现的真实性[3]。本组病例肾血管显示多采用MIP、VR方法。肾实质显示多采用MPR方法。上尿路及肾周空间显示多采用MPR、VR方法。
双源CT的使用，通过机架内两套垂直安放的X线球管系统及两套探测器组合同步采集数据，突破了单球管多螺旋CT的局限。①密度分辨率进一步提高。②空间分辨率提高。③时间分辨率达到最快83ms的极限速度。④对比剂用量减少，降低了对比剂使用风险。⑤在后处理技术上，双源CT计算机工作站拥有更强大的后处理功能。
双源CT血管成像能准确显示肾血管解剖结构及变异，肾脏的形态、大小、实质及功能状况，肾及肾血管与周围的空间关系。作为无创性检查手段，为肾移植手术的可行性提供了全面的可靠依据。
参 考 文 献
[1]Tran T， Heneghan J P ，Paulson E K. Preoperative Evaluation of Potential Renal Donors Using Multidetector CT [J]. Abdom Imaging，2002，27(6):620-625.
无双影评范文第2篇
由安徽日报主办，安徽报业影视文化有限公司承办的“安徽力量”2010古井贡杯安徽十大新闻、十大新闻人物评选颁奖晚会2011年1月9日下午在合肥大剧院歌剧厅举行。这一刻，无数的江淮儿女把目光投向了这一盛典，感受强劲的“安徽力量”。
安徽省委常委，宣传部长臧世凯、安徽省人大常委会副主任胡连松、安徽省人民政府副省长谢广祥、安徽省政协副主席方兆本以及安徽省公安厅、安徽省地税局、安徽日报报业集团、古井集团的领导和近千名嘉宾出席了颁奖晚会。
安徽新闻“双十”评选是安徽日报坚持多年的重要评选活动，是党报努力践行“三贴近”，不断提高传播力和影响力的新探索和新实践，在社会上已经具有广泛的影响力和公信力。今年恰逢“十二五”开局之年，此次评选更显重要意义。自活动开展以来，短短二十天时间，安徽日报共收到五百多万张选票，全省广大干部职工、工人农民、现役军人、在校大学生纷纷选出自己心目中的双十候选。最终“皖江示范区跻身国家战略”等十条新闻和张宁海等十一位人物获得了今年的“双十”奖项。
这是安徽报业影视文化公司连续第二年承办“双十”颁奖晚会。为表现今年“双十”评选鼓舞、温暖、奋进的主题，安徽报业影视文化有限公司特别选用省内硬件设施一流的合肥大剧院作为今年晚会举办地点，充分利用声、光、电等多种舞台表现手段，给人以强烈的视觉冲击力。
无双影评范文第3篇
【摘要】 目的 研究眼用温敏凝胶无膜释放的影响因素。方法 以双氯芬酸钠为模型药物，人工泪液为释药介质，采用中国药典小杯法，考察转速、处方主要组分对眼用温敏凝胶释放度的影响。结果 释药转速、HPMC和泊洛沙姆浓度显著影响双氯芬酸钠从泊洛沙姆凝胶中的释放行为，其他处方组分几乎无影响。结论 本文建立的无膜释放模型可用于眼用温敏凝胶的处方筛选及其质量评价，泊洛沙姆和HPMC是影响药物释放的主要因素。
【关键词】 眼用温敏凝胶；释放度；影响因素
Formulation variables influencing the drug release rate from thermosensitive gel
Abstract:Objective To study the formulation variables influencing the drug release rate from thermosensitive gel for ophthalmological diseases. Methods Diclofenac sodium was used as model， and artificial tear as carrier. The effect of rotation speed and formulation on drug release rate was investigated according to China Pharmacopeia. Results The release rate of diclofenac sodium from the gel was highly influenced by rotation speed， concentrations of hydroxypropylmethylcellulose and poloxamer. Conclusion The nonmembrane model can be used in formulation screening and quality control of the thermosensitive gel. Hydroxypropylmethylcellulose and poloxamer were the main factors influencing the drug release from the gel.
Key words:thermosensitive gel; ophthalmological diseases；release rate；formulation variables
在体凝胶（in situ gel）是指以溶液状态给药后，在给药部位迅速发生相转变，形成半固体凝胶的一类液体制剂。在体凝胶的形成机制是高分子材料在生理敏感因子的刺激下，响应发生分散状态或构象的可逆变化，完成由溶液向凝胶的转化过程，按生理敏感因子可分为温度、离子强度和pH敏感等三大类型。鉴于该凝胶的独特相转变特性及其对黏膜的高亲合力和相容性，且制备简单、使用方便等优点［1］，已成为腔道黏膜和肌注等缓控释给药系统的研究热点，且大部分研究都集中于眼部应用［2］。
泊洛沙姆（poloxamer）为聚氧乙烯（PEO）和聚氧丙烯（PPO）组成的ABA型嵌段共聚物，高浓度泊洛沙姆水溶液具有受热反向胶凝的性质，由于其规格众多、质量可控、在体易凝胶化等特点，是温敏凝胶常用载体之一［3］。双氯芬酸钠（diclofenac sodium，DicNa）属于非甾体抗炎药，其滴眼液在治疗结膜炎及白内障手术中防止缩瞳等方面具有确切的临床疗效［4］，若将其制成温敏凝胶型滴眼液，可有效提高药物在眼部的滞留时间，延长作用时间和给药间隔。
本文采用中国药典小杯法和无膜释放模型，考察释药转速、处方主要组分对眼用温敏凝胶释放度的影响，以期揭示各因素与释放度的关系，为眼用温敏凝胶的设计及处方筛选提供参考。
1 仪器与试剂
ZRS8G智能溶出试验仪(天津大学无线电厂)，TU1800紫外可见分光光度计(北京普析通用仪器有限责任公司)， ZFI 三用紫外分析仪(上海顾村电光仪器厂)， PHS25B数字酸度计(上海大普仪器有限公司)，泊洛沙姆（PF127，巴斯夫公司），HPMCE50(上海卡乐康包衣技术有限公司)，双氯芬酸钠（宁波斯迈克化学制药有限公司），磷酸钠、氯化钠、CaCl2·2H2O等均为分析纯。
2 方 法
2.1 0.1%双氯芬酸钠温敏凝胶制剂的制备
称取泊洛沙姆（PF127）约18 g，在磁力搅拌下，缓慢加入到100 mL预先已冷却的去离子水、或人工泪液、或含适量HPMC和抑菌剂的溶媒中，继续搅拌使分散均匀，置4 ℃冰箱中使泊洛沙姆完全溶解，得到澄清透明的溶液，加入双氯芬酸钠0.1 g溶解即得。
2.2 双氯芬酸钠含量测定方法
2.2.1 测定波长的选择 精密称取双氯芬酸钠适量，用人工泪液定容后，定量稀释至质量浓度约为10 μg/mL的溶液，在200～400 nm范围内进行紫外扫描，选择最大吸收波长为测定波长。
按处方比例称取辅料，用等量人工泪液溶解，配成不含主药的辅料溶液，同上法进行紫外扫描，考察处方辅料对主药的干扰情况。
2.2.2 标准曲线的制备 精密称取双氯芬酸钠适量，用人工泪液定容后稀释成系列浓度的标准溶液。按选定波长测定吸光度，以吸光度（A）对质量浓度（ρ）进行线性回归，得到标准曲线方程。
2.2.3 回收率及精密度试验 分别精密称取双氯芬酸钠适量，用人工泪液配制成高、中、低3个浓度（各平行操作3组），按选定波长测定吸光度，代入标准曲线并计算回收率。按选定波长分别测定高、中、低3个浓度的吸光度，计算日内、日间精密度。
2.3 双氯芬酸钠释放度测定方法
2.3.1 人工泪液的配制 分别称取NaCl 6.7 g、NaHCO3 2.0 g、CaCl2·2H2O 0.08 g，加去离子水至1 000 g即得。
2.3.2 释放度测定方法 采用中国药典2005版二部附录溶出度测定法中的小杯桨法装置，释药介质为150 mL人工泪液、温度为（34.0±0.5）℃。将温敏凝胶溶液加入到内径为1.2 cm的圆柱形玻璃容器中（操作时应避免产生气泡），置（34.0±0.5）℃恒温水浴中预热形成凝胶，取出容器置入溶出杯正中底部，调节桨叶底部于凝胶面1.5 cm高度处，加入恒温释药介质，立即启动搅拌并计时，在取样时间点分别吸取5 mL释放液（同时补充恒温新鲜介质5 mL），0.8 μm微孔滤膜过滤，取续滤液定量稀释后测定吸收度，按标准曲线方程计算释药量，用累积释药量对时间作图得释药曲线。
2.3.3 释放行为相似度评价方法［5，6］
根据不同条件、不同处方各时间点累积释药量，采用各对应时间点方差总和的对数转换进行数据比较（相似因子法），按以下方程计算f2值并评价其相似度。
f2=50log {［1+1n∑nt=1(Rt－Tt)2］－0.5×100}
f2 ：相似因子；Rt：t时间参比制剂累积释药百分率；Tt：t时间受试制剂累积释药百分率；n：取点数目
3 结果与讨论
3.1 双氯芬酸钠温敏凝胶的制备
实验结果表明，泊洛沙姆（PF127）溶液的凝胶化温度随着泊洛沙姆浓度的升高而降低，当泊洛沙姆浓度低于17％时，在任何温度下溶液不产生胶凝（见表1）。这是由于泊洛沙姆是PEOPPOPEO三嵌段共聚物，在溶液中能形成以疏水性PPO嵌段为内核，以亲水性PEO为外壳的球状胶束。随着温度的升高，胶束间相互缠结和堆砌程度增加，溶液的黏度增加。当胶束紧密缠结到一定程度时，溶液失去流动性，形成凝胶。泊洛沙姆浓度越高，溶液中的胶束数量越大，胶束缠结的几率也越大。因此，泊洛沙姆溶液的胶凝温度与浓度相关，采用18%以上的泊洛沙姆(PF127)，可保证在34 ℃条件下1 min内形成凝胶。表1 不同浓度PF127溶液的胶凝化温度
3.2 双氯芬酸钠含量测定
双氯芬酸钠在275 nm处有最大吸收，辅料几乎无干扰吸收，故选择275 nm作为双氯芬酸钠的测定波长，见图1。
实验结果表明，双氯芬酸钠在6～25 μg/mL范围内线性良好，回归方程为ρ=-0.1053+31.32A(r=0.999 9）；高、中、低3个浓度的回收率均符合要求，平均回收率为98.58%（见表2）；日间和日内精密度RSD值分别
3.3 泊洛沙姆在体凝胶中药物释放的影响因素
3.3.1 释药介质及温度的选择 鉴于本品为眼用在体凝胶制剂，以溶液态滴入眼内后转变成凝胶态，可以在眼内滞留较长时间。为更好的模拟制剂在眼内的释放环境，选择人工泪液作为释放介质，释药温度为34 ℃（眼内及泪眼温度）。实验结果表明，双氯芬酸钠在人工泪液中的溶解度为7.2 mg/mL，完全符合本制剂的漏槽条件。
3.3.2 相似因子法的选择 目前国外学者在比较2种制剂的释药行为时，常采用相似因子法（f2值），该方法的优点在于可直接对释药数据进行统计分析，无需拟合各种释药速率，现已被美国FDA推荐应用。采用f2值评价各释药行为相似性的判断标准是： f2值愈接近100，相似程度愈高；f2值介于50～100之间，释药行为无显著性差异；f2值小于50时，则认为释药行为有显著性差异。本文应用f2因子评价不同处方间或不同实验条件间的释药行为差异性，符合现代药剂学评价要求［5-6］。
3.3.3 转速对药物释放的影响 根据不同转速下双氯芬酸钠累积释放曲线（图2）可知，释药速度随着转速的增加而加快。数据分析表明，当转速低于75 r/min时，转速加快，释药行为存在显著性差异（在75 r/min和50 r/min之间，f2=22.8750）。其主要原因是：当泊洛沙姆凝胶与释放介质接触时，水分子渗入到凝胶中会导致聚合物胶束缠结解散，并松散地堆砌于凝胶表面形成边界层。泊洛沙姆胶束缠结解散的速率，边界层的厚度和胶束通过边界层的传质系数是控制凝胶溶蚀及药物释放的决定因素，而后两项因素通常受搅拌速度的影响。因此，作者认为随着转速的增加，本温敏凝胶表面边界层的厚度逐渐变薄，同时凝胶内缠结解散的胶束扩散进入释放介质的速度增加，致使凝胶溶蚀速率增大，释药速率显著加快；而当转速增加到75 r/min以上时，转速对凝胶表面边界层厚度及介质进入胶束的速率影响甚微，故导致释药速率无显著变化。
根据以上实验结果，为了降低转速对释药行为的影响，保证释药速度的平稳性和重现性，本温敏凝胶释放度测定的转速宜采用75r/min。
3.3.4 泊洛沙姆浓度对药物释放的影响 根据不同浓度泊洛沙姆双氯芬酸钠温敏凝胶中的释药曲线（图3）可知，随着泊洛沙姆浓度的增加，药物的释放速率逐渐减慢。其主要原因是，随着泊洛沙姆浓度增加，凝胶结构内部的胶束数量和大小相应增加、胶束间的距离缩短，凝胶内部的水性通道数量和尺寸响应减小，导致凝胶微黏度升高，释放介质不易渗入，药物的释放受到阻滞。结果分析表明，3种浓度 PF127的释药行为差异具有显著性（f2
3.3.5 HPMC对药物释放的影响 根据HPMC不同规格和浓度对双氯芬酸钠温敏凝胶释药数据（图4）的影响可知，HPMC对药物的释放具有明显的阻滞作用。进一步分析表明，HPMC分子量对释药速度的影响比浓度更大，1%HPMC K4M（PF1%K4M）比1%HPMC E50（PF1% E50）和2% HPMC E50（PF1% E50）的阻滞作用更明显（f2
3.3.6 渗透压调节剂对药物释放的影响 鉴于本温敏凝胶具有一定的渗透压，加入0.1％NaCl即可形成等渗溶液，故本文仅考察0.1％NaCl对释药行为的影响。根据图5可知，0.1％NaCl几乎不改变双氯芬酸钠从温敏凝胶中的释药特性（f2=70.01>50），这一结果与无机盐可增加凝胶胶束缠结而阻滞药物释放的论述不相符合，也许与本处方中加入NaCl量较少、影响甚微有关。但值得注意的是0.1％NaCl能显著影响本温敏凝胶的胶凝温度。
3.3.7 防腐剂对药物释放的影响 鉴于眼用制剂属于多剂量给药制剂，为了保证制剂使用期间的无菌性和安全性，通常需要加入一定量抑菌剂。尼泊金甲酯为常用的眼用制剂防腐剂，使用浓度通常为0.03％～0.1％。实验结果（图6）表明，加入0.1%浓度以下的尼泊金甲酯对双氯芬酸钠的释放几乎无影响（f2=70.27>50）。但值得注意的是，由于高浓度胶束对尼泊金甲酯具有较大增溶特性，应适当增加其在制剂中的浓度，以保证其有效抑菌作用
4 结 论
4.1 本温敏凝胶处方采用18%～20％泊洛沙姆（PF127）浓度时，胶凝温度在34℃能迅速形成凝胶，且易于操作，适合制备眼用在体凝胶制剂；加入HPMC主要是为了增加溶液黏度而降低双氯芬酸钠的释药速度；0.1% NaCl和0.1%以下浓度尼泊金甲酯几乎不改变双氯芬酸钠从温敏凝胶中的释药特性，可能与其低浓度有关。
4.2 本无膜释放模型可用于眼用温敏凝胶释药行为研究及其质量评价。在采用本模型测定药物释放度时，建议采用75 r/min以上的转速，以降低转速对释药行为的影响，保证释药速度的平稳性和重现性。
参考文献
［1］ 胡雄林，周建平.温敏在体凝胶给药系统的研究与应用［J］.药学进展，2005，29（12）：535-540.
［2］ 高斐，王东凯，罗立，等.左氧氟沙星热敏型眼用凝胶的研制及体外释放研究［J］.中国药房，2005，16(14):1057-1058.
［3］ 王明坤，方晓玲.泊洛沙姆在药剂学中的应用［J］.中国医药工业杂志，2002，33(12):621-624.
［4］ 金红颖，孟觉天，王丹梅. LASIK术后使用双氯芬酸钠与氟美瞳的比较［J］.临床眼科杂志，2003，11(4): 318-319.
无双影评范文第4篇
【摘要】 ［目的］探讨脊髓纵裂手术治疗效果。［方法］对1978年5月～2006年1月收治的有完整资料的121例单管型及双管型脊髓纵裂手术及非手术治疗的病例进行回顾性分析，并通过临床神经功能评分及胫后神经皮层体感诱发电位(PTNCSEP)P40波峰监测，评价其手术治疗的疗效。［结果］双管型脊髓纵裂通过手术后观察和6个月～15年(平均2年6个月)的随访发现， 临床神经功能评分及 PTNCSEP术后有明显改变， 尤其是疼痛为主诉的患者恢复最为明显，手术的总有效率可达86%；单管型脊髓纵裂手术前后无明显变化。［结论］双管型脊髓纵裂脊髓损害重，且呈进行性加重，精细的手术治疗可以使大多数患者症状缓解，终止神经进行性损伤，确诊后应尽早手术；单管型脊髓纵裂脊髓损害轻，不需手术探查。
【关键词】 脊髓纵裂； 手术； 疗效
Abstract: ［Objective］To evaluate the clinical treatment results for diastematomyelia treated by operation. ［Method］Data from patients with diastematomyelia admitted to our hospital from May 1978 to January 2006 were reviewed. According to the classification， there were single-tube in 25 and double-tube in 96 patients. One hundred and two patients with diastematomyelia were treated by operation and ninteen by conservative treatment. The clinical results were retrospectively analyzed according to scoring neural function and monitoring the peak P40 of posterior trivial nerve cortical somatosensory evoked potential (PTNCSEP) before and after treatment.［Result］The total operative effective rate of double-tube diastematomyelia amounted to 86% during a follow-up period of 6 months to 15 years，more significant in patients with pain.The scores of neural function and PTNCSEP were significantly improved. But patients with single-tube diastematomyelia had no obvious change after operation.［Conclusion］The spinal cord is damaged severely in double-tube diastematomyelia and gradually aggravated.Operation can get symptomatic relief in many patients and terminate spinal cord lesion. So operation should be performed as soon as the diagnosis is made. The spinal cord is damaged slightly in single-tube diastematomyelia and surgery is not indicated.
Key words：diastematomyelia; classification; treatment outcome
脊髓纵裂是一种少见的脊髓发育畸形，是由于脊髓被骨性、纤维性或软骨性间隔所固定而产生一系列脊髓受损的临床表现。根据兰宾尚提出的分型方法［1］脊髓纵裂按硬膜管形态与脊髓的关系分为两型，即双管型和单管型。双管型特征：病变区硬膜管是两个独立的次管，其内有各自分裂的半脊髓。单管型特征：病变区硬脊膜呈扩大的单管状，其内包容两个“镜影状”分裂脊髓。文献报道较少，作者从1978年5月至2006年1月收治135例脊髓纵裂患者，121例有完整资料，其中双管型96例，单管型25例，行手术治疗102例，取得了良好的疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组121例，男43例，女78例；年龄3个月～58岁，平均15.2岁。患者出现症状年龄3个月～32岁，平均10岁；双管型平均就诊年龄为3岁，单管型平均就诊年龄为8岁。主要表现为：①畸形，先天性脊柱侧弯，马蹄内翻足；②疼痛；③运动障碍，单侧或双侧下肢无力，学步晚，行走不稳，摇摆，肌张力高；④排尿障碍，排尿费力，尿失禁，遗尿；⑤皮肤特征性改变，血管痣，毛发，皮窦，色素斑；⑥发病部位：颈段2例，胸段12例，胸腰段46例，腰段61例。详见表1。 表1 121例脊髓纵裂临床表现临床表现单管型
1.2 影像学资料
双管型影像学表现：①X线平片，96例椎弓根间距增宽变扁，86例具特征性意义的是椎管中央的骨嵴影，即与椎管纵轴平行的长椭圆形影，95例可见半椎体及蝴蝶椎等脊柱畸形；②CT，96例出现骨性间隔、软骨性间隔或纤维间隔；③MRI，75例MRI检查示硬脊膜呈双管状，两半脊髓不等粗61例，骨性间隔65例，纵裂脊髓头端脊髓水囊肿34例，粗大终丝25例，同时发现骶管皮样囊肿和脂肪瘤各6例，分裂半脊髓内脂肪瘤4例；④脊髓造影，有37例患者行脊髓造影检查， 25例显示“岛屿征”。
单管型影像学表现：①X线平片，全部病例椎弓根间距增宽，20例半椎体及蝴蝶椎等椎体畸形，脊柱侧弯；②CT，6例表现为硬脊膜内出现纤维性或脂肪间隔；③MRI，接受MRI检查20例显示硬脊膜呈单管状，脊髓分叉，两半脊髓等粗，呈“镜影样”，5例可见较小的脊髓水囊肿；④脊髓造影，有13例患者行脊髓造影检查，表现为椎管梭形膨大，脊髓分裂。
1.3 治疗方法
双管型：86例手术治疗的双管型脊髓纵裂中，骨嵴切除硬脊膜成形术(双管变单管)86例，同时行骶尾纤维性终丝切断、骶管内皮样囊肿或脂肪瘤切除25例；脊柱矫形35例；脊髓水囊肿内引流18例；10例因经济等原因拒绝手术，行对症治疗，密切观察。
单管型：16例手术治疗的单管型脊髓纵裂中，行脊髓探查9例，脊柱矫形术7例，9例行对症治疗。脊髓探查术中见硬脊膜成单管状，两半脊髓对称，3例为血管、纤维堆积、脂肪或束带分隔，6例为脑脊液。
1.4 评价方法及统计学处理
通过脊髓损伤的临床神经功能评分［2］及胫后神经皮层体感诱发电位 (PTNCSEP)P40波峰监测，评价手术治疗的疗效。手术前后采用配对t检验进行统计学处理，α值取 0.05。
2 结果
随访时间最短6个月，最长15年，平均2年6个月。根据脊髓损伤临床疗效及诱发电位评定标准，86例双管型手术总有效率达86%。10例非手术治疗均无效。详见表2。手术前所有患者的PTNCSEP异常，表现为潜伏期明显延长，波形消失;手术后的潜伏期较手术前缩短。手术前后的临床神经评分及PTNCSEP值的差异有统计学意义。术后3例出现并发症，其中2 例为脑脊液漏，1 例为硬膜外血肿，经过处理后痊愈，没有出现神经损害的并发症。9例单管状患者脊髓探查术前、术后临床神经评分及PTNCSEP值的差异无统计学意义(表2、3)。表2 脊髓纵裂手术治疗的临床评分结果(x-±s)分分型术前术后差值t值P值单管型
典型病例：男，18岁，腰痛8年，双下肢无力2年入院。入院后CT检查示L5椎板骨嵴与椎体相连，硬膜囊是两个独立的次管（图1），MRI检查示椎管内出现骨嵴（图2），2002年6月8日行骨嵴切除硬膜囊成形术，术后6个月腰痛消失，双下肢肌力由4级恢复到5级。图1CT示L5椎板骨嵴与椎体相连，硬膜囊是两个独立的次管
3 讨论
3.1 脊髓纵裂手术治疗的疗效分析
两型脊髓纵裂病理、临床表现有明显差异，所以治疗方必须按分型选择。
3.1.1 单管型脊髓纵裂的疗效
单管型症状出现较晚且轻，主诉以脊柱侧弯居多。主要表现为脊柱侧弯畸形，少数患者有马蹄内翻足，双下肢不等粗等。半数患儿双下肢检查常无异常，仅肌电图或体感诱发电位显示有神经损害。
单管型脊髓纵裂多发生在脊髓胸段或上胸段，双半脊髓发育尚好，对称。硬脊膜呈单管状，硬脊膜内两半分裂的脊髓常无间隔，或偶有少量的纤维、血管或脂肪堆积，脊髓无明显牵拉压迫，脊髓分叉上、下均呈锐角。此型患者症状轻微，探查术前后神经症状少有改善，脊柱脊髓不平衡生长所致脊髓损伤可能性很小。故脊髓探查无太大的必要。本资料25例单管型脊髓纵裂中行脊髓探查9例，术后均无明显改善。术中见硬脊膜呈单管状，两半脊髓对称，3例为少量的血管、脂肪及纤维堆积， 6例为脑脊液，脊髓均无牵拉及压迫。马雄君等曾报告3 例均未探查神经［3］。
所以单管型治疗的重点为矫正畸形，脊髓探查无意义。
3.1.2 双管型脊髓纵裂的疗效
脊髓纵裂手术治疗的重点是双管型。术前应通过CT、MRI 明确分型，确定脊髓神经损伤原因，有针对性地选择手术，手术要求彻底解除后天慢性脊髓神经损害因素。本资料86例双管型脊髓纵裂手术治疗的有效率为86%，与非手术治疗组差异有显著性意义证明了这一点。
双管型后天性慢性脊髓神经损害因素包括骨嵴、分叉的双管状硬脊膜、粗大的终丝、脊髓水囊肿、脊柱畸形［4］。组织学发现，纵裂脊髓围绕中央管有较多胶质细胞增生，这可能是骨嵴、硬脊膜、神经根和终丝牵拉和压迫神经损伤的修复性反应。
骨嵴的压迫与牵拉既多见又明显，骨嵴常位于分叉脊髓和硬脊膜(两者分叉水平在尾端一致，在头端脊髓分叉呈锐角状高于硬脊膜分叉) 尾端，压迫尾端分叉处呈钝角状。术中及解剖发现分叉的硬脊膜厚且坚韧，最厚达3 mm，常与骨嵴的骨膜界限不清。术中切除骨嵴及硬脊膜成形后脊髓可上移2～3 mm，所以双管型手术切除骨嵴和硬脊膜成形尤为重要。
由于终丝增粗、变短、失去弹性，限制圆锥上移，因此胸腰段以下脊髓纵裂应该常规向下探查终丝和马尾。MRI显示终丝粗大的胸段脊髓纵裂也应探查。作者手术探查62例，发现54例终丝存在增粗、变短，切断终丝后圆锥和马尾的张力减低并有所上移，术后效果满意。有1例脊髓纵裂患者手术去除骨嵴后疼痛等症状未能有效缓解，行MRI 检查发现终丝粗大，圆锥低位，再次手术切断粗大的终丝，患者症状明显缓解。
脊髓纵裂其脊髓囊肿有时很大，常向脊髓背中央靠近或穿透脊髓背正中，其形成机理不清楚，推测与脑脊液循环障碍有关。对于术前发现脊髓水囊肿较大（超过脊髓矢状径1/3），该处脊髓背正中已变得菲薄者，应考虑行内引流术。但内引流对疗效起多大作用尚不清楚。
3.2 影响疗效的因素
影响疗效的因素除了分型外还主要有临床表现和外科治疗方法及技巧。
3.2.1 临床表现
临床症状出现越早、越重、疗效越差；临床症状出现越晚、越轻、疗效越好。脊髓纵裂，神经缺陷存在先天性发育不良因素。先天性发育不全多系胚胎3周神经受诸多因素影响发育障碍。主要表现为脊髓阶段性分裂为二，两半脊髓多数不对称，“H”结构消失，脊髓神经细胞及神经纤维发育不良。较细侧半脊髓发育缺陷更明显。这些改变可作为解释出生后神经症状和手术后症状残留的病理基础。临床症状出现早，且重说明脊髓先天发育不良程度高，故疗效较差。
疼痛为主要表现者恢复较好。疼痛是脊髓神经受刺激的表现如牵拉、压迫等，脊髓神经往往没有实质性改变。术中发现脊髓牵拉较重，张力较高，故解除牵拉因素后疼痛很快缓解［5、6］。
排尿障碍为主要表现者恢复较差。排尿障碍主要因为脊髓圆锥排尿中枢发育缺陷，牵拉、压迫也起一定作用。术中发现脊髓牵拉、压迫轻，手术彻底解除牵拉、压迫，膀胱功能部分改善，且手术可阻止症状继续发展。
以肌力差为主要表现者介于两者之间，术后有一定程度的恢复。
3.2.2 手术技巧
脊髓纵裂手术要求彻底解除脊髓神经牵拉压迫因素，单一手术方式难以取得良好效果，常需组合运用多种术式。手术风险高，手术不当很容易损伤脊髓神经，本身发育不良的脊髓神经一旦损伤很难恢复。
骨嵴切除技巧：脊髓纵裂之骨嵴多起源于椎板，逐渐向椎体生长。主要依据为术中见椎弓根间距增大，骨性连接的骨嵴常以宽大、畸形椎板为基底，逐渐延续伸向椎体，最终与椎体后缘融合，或以软骨帽构成“关节”。8 岁以内的患者骨嵴与椎体以关节形式连接居多。对于骨嵴与椎体构成关节的病例，切除椎板后钳夹骨嵴向头、背侧上提，并分离骨膜完整切下骨嵴。已骨性融合的骨嵴应在手术显微镜下用磨钻切除。但应注意保留尾侧的骨皮质，最后用神经剥离子向头侧按压造成骨折后轻轻取出。部分患者先打开头端硬脊膜，在脊髓裂隙中切除骨嵴。
硬脊膜成形技巧：双管型的脊髓纵裂骨嵴切除后双管状硬膜尽可能切开，前壁敞开和后壁缝合，变双管为单管，解除硬脊膜对神经的损害。切开硬脊膜应尽量靠近裂隙的内前方，以免后侧硬脊膜缝合时张力过大。
终丝辨认：有时增粗终丝在术中辨别困难，应该在诱发电位监测下进行手术。文献报道用电刺激法辨认，可有效防止神经损伤。
参考文献
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［3］ 马雄君，杨连发，张光铂.脊髓纵裂的分型与治疗探讨［J］. 中国脊柱脊髓杂志，1995，5:237-238.
［4］ 兰宾尚，王坤正，刘安庆，等. 脊髓纵裂神经损伤的病理因素与治疗［J］. 临床骨科杂志，2002，5：94-97.
无双影评范文第5篇
［关键词］ 双源CT；冠状动脉；血管造影术
中图分类号：R543.3；R814
文献标识码：B
文章编号：1009_816X(2008)01_0 033_02
在诊断血管及血管相关的病变中，血管造影（CAG）一直占主导地位。但其操作复杂，费用 高，有创伤性等缺点限制了该技术的广泛应用。随着CT设备及后处理功能的不断完善，CT血 管成像（CTA）的临床应用越来越受到重视。本文介绍双源CT冠状动脉成像技术及临床应用 。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2380例均为本院2007年6月至2007年12月间冠状动脉CTA检查的病人。男13 70例，女1010例，年龄45～86岁，平均75±5岁。所有入选病例无造影剂过敏史。
1.2 检查方法：使用SIEMENS双源CT（Dual Source Computed Tomography DSCT）――SO MATOM Definition系统。扫描前严格呼吸训练，使患者在整个扫描过程中屏气，以免呼吸伪 影影响图像质量［1］。常规舌下喷硝酸甘油两下，以扩张冠状动脉。先行冠状动脉 钙化评分 扫描，范围自血管分叉至心脏隔面以下1cm，然后做冠脉增强扫描。选用非离子型造影剂优 维显370mgI/ml，总量70～100ml，速率为4.5～5.5ml/sec，注射完造影剂后以同速注入50ml 生理盐水。采用bolus tracking技术对升主动脉增强过程进行监测，当CT值达100Hu开始触 发扫描。若为搭桥术后患者扫描范围以胸廓入口至心脏膈面下1cm。扫描参数：准直0.6mm ， 有效层厚：0.75mm，重建间隔：0.5mm，管电压120KV；每旋转一周管电流：380～410mAs ，旋转时间：0.33sec/周。卷积核kernel为B46f和B25f。
1.3 图像采集及后处理：将患者的CT原始数据最佳时相传送至Syngo工作站。进行最大密 度投影（maximum intensity projection，MIP）；曲面重建（curved multiple planar r eformations，CPR）；容积再现（volume rendering，VR）等后处理。
1.4 评价方法：由两位有经验的医师对2365例图像进行诊断。分析冠状动脉狭窄时,采用 国际通用的目测直径法,计算公式:血管狭窄程度=(狭窄血管近心端正常血管直径_狭窄处直 径)/狭窄近心端血管直径×100%,冠状动脉狭窄分级:轻度为管径狭窄＜50%,中度为管径狭窄 ≥50%且≤75%,重度为管径狭窄≥75%,血管闭塞（100%）。
2 结果
除15例因严重呼吸伪影影响冠脉成像外，2365例均显示良好符合诊断要求，CTA成像成功率9 9.3%。2360例中发现血管异常1220例。其中冠状动脉狭窄1070例。轻中度狭窄749支，重 度狭 窄437支，闭塞98支。位于右冠状动脉（RCA）378支，左主干（LM）92支，左前降支（LAD） 的593支，回旋支（CX）221支（表1）。冠状动脉支架术后再狭窄101例，其中支架 腔内狭窄66例，支架两端再狭窄的35例。冠状动脉搭桥术后再狭窄的45例。狭窄部位位于桥 血管吻合处，其中重度狭窄14例，轻中度狭窄31例。冠状动脉瘤4例。
3 讨论
3.1 双源CT冠脉成像的优势：双源CT在机架上成90°安装了两套球管_探测器系统。普通 多 层CT必须获得心脏舒张期180°数据投影才能够完成图像重建，而双源CT机架只需转动90° 就可以获得高质量的图像。基本上摒弃了心律不齐造成的伪影。高心率患者无需再在扫描前 服用β_受体阻滞剂控制心率，而是根据实际情况适当增加螺距，提高进床速度，减少曝光 时间，即可完成扫描。83ms的时间分辨率使其成为冠脉检查最好的无创影像方法。
心电门控技术既控制冠状动脉的CT数据在心脏跳动最慢的心动周期时点采集，故可将图像质 量所受的影响减低到最小。双源CT采用回顾性心电门控，可以在R_R周期的任意百分点重建 心脏图像，克服了心律失常时心动周期不一致的限制。而在冠状动脉成像的时相选择上，Ko pp等［2］发现，右冠状动脉，左回旋支，左前降支最佳显示时相在40%、50%、60%～ 70% R_R时 相，双源CT的应用软件可以同时自动的显示9个不同的时相，可以直观地提供最佳图像的选 择。
3.2 双源CT的临床应用：
3.2.1 诊断冠状动脉狭窄：本组应用双源CT冠脉造影成功2365例，其中420例与DSA冠脉 造影进行了对照，冠状动脉严重狭窄的敏感性为97.35%、特异性为 93.45%。并通过分析本组图像认为：双源CT对冠脉狭窄特别是轻度狭窄出现过诊、假阳性 的原因为：（1）冠状动脉管壁广泛，弥漫的钙化形成的高密度影，影响对管腔狭窄程度的 判断。（2）双源CT虽无需对心率及心律进行控制，但严重心律不齐的患者，会造成冠状动 脉移动伪影，影响对管腔的正确评价。（3）心脏起搏器电极线掩盖狭窄，会导致出现阴性 。Scheffel等［3］的研究结果表明：DSCT对冠状动脉严重狭窄的敏感性、特异性：9 6.4%、97.5%。而对严重钙化（积分为400）的冠状动脉明显狭窄的敏感性、特异性分别为 96.1%，94.8%。DSCT对冠脉狭窄程度的敏感性、特异性都达到了临床要求。而且双源CT密 度分辨率高 ，可以发现CAG不能显示的冠状动脉管壁非钙化性斑块及细小钙化斑块，对临床冠心病程度 的判断具有重要意义。
3.2.2 支架置入术后随访：王涛等［4］报告冠状动脉CTA对冠状动脉支架术后的 随访、有无再 狭窄方面具有独特的优越性。冠状动脉支架术是治疗冠状动脉狭窄病变最有效的方法之一， 但是有20%～30%的患者在术后发生再狭窄，支架术后再狭窄包括支架腔内狭窄和支架两端5m m内的冠状动脉狭窄。本组病例中35例为两端再狭窄，66例为支架腔内再狭窄。支架再狭窄 由 血管内膜纤维增生所致，金属裸支架再狭窄的发生率较药物涂层支架高。本组66例支架内再 狭窄均为金属裸支架，表现为支架腔内充盈缺损。双源CT冠脉成像不仅能显示支架的位置、 形态、结构，而且评价支架术后有无再狭窄。
3.2.3 冠脉搭桥血管评价：搭桥手术常用的血管移植物主要有大隐静脉、内乳动脉、桡 动脉 、腹壁下动脉等。内乳动脉发生痉挛与粥样硬化机会少，长期通畅率高，因此本组病例大多 采用内乳动脉进行搭桥。研究发现，术后5年内约25%的搭桥血管会发生再狭窄或堵塞［ 5］。 双源CT对冠脉搭桥的应用包括：在冠状动脉搭桥术前显示冠状动脉闭塞位置，长度与内乳动 脉的关系，使手术路径更清晰明确，在冠状动脉搭桥术后评价桥血管有无血栓形成，再狭窄 、闭塞以及吻合口的情况。
3.2.4 心脏静脉系统评价：冠状动脉成像主要应用于显示冠状动脉，我们注意到双源C T在 进行冠状动脉CTA时大部病人均能清晰显示冠状静脉引流进入冠状窦的解剖结构。由于冠状 静脉先天变异多，事先了解冠状静脉的情况非常重要［6］，心脏静脉系统的路径和 变异对心 脏介入治疗，如心室同步化治疗，射频消融和肌原细胞移植等尤其重要。冠状动脉CTA有利 于其治疗计划、方案的制定。
综上所述，随着DSCT的出现，空间分辨率、时间分辨率的进一步提高，后处理功能不断改进 和完 善，冠脉成像在冠脉狭窄诊断，支架术后随访，冠脉搭桥血管评价，心脏静脉系统评价等方 面将发挥越来越重要的作用。
参考文献
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