卖柑者言

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卖柑者言范文第1篇

卖柑者言范文第2篇

感染性心内膜炎（infective endocardits IE）是指心脏内膜表面为微生物感染，伴赘生物形成的病理过程。随着国内静脉吸毒人数增多，吸毒所致右心IE发病率呈上升趋势。本文回顾性分析2006年1月～2013年1月我院收治的15例静脉药瘾IE患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15例患者中男性12例，女性3例，年龄20～38岁，平均年龄28±4岁。所有患者起病前均无基础心脏病，入院前病程15天～3个月，平均44.5天，患者均有静脉吸毒史，吸毒时间2～6年，其中注射海洛因13例，注射吗啡2例，均有不洁注射或与他人共用针头经历，2例发病前已戒毒2～3个月。

1.2 主要临床表现与并发症

15例均有发热、咳嗽、咳黄色脓痰或血痰、胸痛、呼吸急促，进行性面色苍白。体征：均消瘦，中重度贫血外貌，双肺可闻及中小水泡音。皮肤粘膜瘀点4例，三尖瓣区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音11例，肝肿大6例，肝、脾肿大4例，腹水3例，双下肢水肿7例。并发心力衰竭10例，肺炎11例，多发性肺脓肿9例，肺梗死2例，胸腔积液7例，心包积液3例，并发急性肾功能衰竭1例，合并感染性休克、多器官功能不全1例。

1.3 辅助检查

（1）实验室检查：15例白细胞均升高，其范围在12.9×109～23.6×109 ，进行性贫血，血红蛋白60～85g/L。15例均进行血培养共48例（次），其中阳性者30例次（占用62.5%），获2次以上血培养阳性者6例，其中培养出金黄色葡萄球菌 8例，草绿色链球菌3例，肠球菌2例，表皮葡萄球菌2例；（2）X线检查： 15例行胸片均显示肺野局部斑片状炎症影，其中3例肺淤血、肺水肿征，2例肺脓肿并空腔形成，5例有胸腔积液；（3）超声心动图：所有患者均发现有赘生物存在，其中6例粘附在三尖瓣上，3例粘附在肺动脉瓣上，2例粘附在肺动脉瓣和三尖瓣上，2例粘附在肺动脉瓣和主动脉瓣上，1例粘附在三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣上，1例粘附在三尖瓣、 右心房壁和右心室壁上。

1.4 诊断标准

按修订的DUKE的诊断标准[1] ，本组病例均符合以下条件：不明原因的发热1周以上，二维超声或彩色多普勒超声仪检查发现右心瓣或右心室壁上有赘生物的存在，加上以下3项之一者：（1）病程中三尖瓣区或肺动脉瓣区有新出现的返流性杂音；（2）2次或2次以上血培养阳性；（3）有肺部急性炎症浸润或多发性脓肿的X线表现。

2 治疗方法与转归

入院后即抽血作血培养，然后用抗生素治疗。抗生素的应用主要参考美国心脏病学会指定的，由Wilson 等所组成专家组对常见致病菌引致的IE的建议治疗方案[2] ，原则是早用药、大剂量、足疗程。病情一般者青霉素药物或第一代头孢菌素类加氨基甙类；病情较重者选用第三代头孢菌素类加氨基甙类。并根据血培养及药敏结果调整用药，疗程4 至 6周。治愈标准：应用抗 生素 4至6 周后体温和血沉恢复正常，自觉症状改善和消失，肝脾缩小，红细胞和血红蛋白上升。尿常规转阴，停用抗生素后第 1周、第2 周血培养阴性，认为临床治愈。结果：其中9例治疗后达到临床治愈，1例合并多器官功能衰竭死亡，2例患者转上级医院行心脏瓣膜置换术，术后均恢复良好。2例患者因经济原因要求放弃治疗，自动出院。

3 讨论

3.1 诊断 静脉药瘾者心内膜炎是由于患者静脉注射时使用不洁注射用具，药品溶剂未经消毒，导致细菌进入血管内，引发菌血症、败血症；同时， 由于患者重复多次注射，中的颗粒杂质致右心受累，三尖瓣损伤[3]。细菌在损伤的三尖瓣表面黏附沉积，形成菌栓、赘生物。金黄色葡萄球菌毒力强，能产生血浆凝固酶、a-溶血素、A蛋白等多种毒素。血浆凝固酶阻碍体内吞噬细胞的吞噬、杀伤，导致感染扩散；a-溶血素使红细胞、粒细胞、血小板和多种组织细胞破坏，是造成机体贫血和多脏器损伤的主要原因[4] 。造成肺部损害的机制是右心赘生物或其碎片脱落形成栓子，随着血流首先进人肺循环，导致肺栓塞，栓塞部位可感染形成肺炎[5]。血培养是诊断IE的重要依据，但大多数患者首次血培养前已使用过抗生素治疗，降低了培养的阳性率，故对血培养阴性的患者也不能完全排除该病的诊断。

3.2 超声心动图检查的诊断价值

文献报道多普勒超声心动图对赘生物的检出率达80%～100% ，特异性 80%以上[6]。本组右心IE赘生物检出率高达100%，主要位于三尖瓣上。复查超声心动图观察瓣膜及赘生物的形态、大小，有助于疗效的判断。因此，超声心动图对本病的诊治具有重要价值。

3.3 治疗

目的在于杀灭赘生物中的病原菌，改善、恢复瓣膜功能。抗菌治疗是治疗成败的关键.一经确诊应立刻应用有效的抗生素。在血培养结果出来之前，可经验性选择针对金黄色葡萄球菌的药物，选择两种或两种以上杀菌药物联合应用。尽量依据血培养和药敏试验选用杀菌剂，大剂量联合用药，疗程4～6周或更长。

参考文献：

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[4] 童裕维，唐小平.静脉药瘾并HⅣ感染者感染性心内膜炎13例临床分析.中华心血管病杂志，2004，32（7）：584

卖柑者言范文第3篇

［关键词］ 冠心病；内皮祖细胞；动脉弹性

中图分类号：R541.4 文 献标识码：A 文章编号：1009_816X(2008)08_015 1_04

内皮祖细胞（endothelial progenitor cells ，EPCs）是一类能增殖分化为血管内皮细胞 的前体细胞。研究表明EPCs不仅参与出生后新生血管的生成，也参与血管内皮损伤后的修复 过程［1、2］。动脉弹测定是近年来发展的一种新技术，它是通过对冠心病患 者桡动脉脉搏波的检测明确中心大动脉弹性与周围小动脉弹。冠心病是一种多因素作 用下的疾病，冠心病（CHD）病人的外周血EPCs数量减少，功能减低，且这种损害与CHD的危 险因素呈相关性［3］，冠心病患者小动脉弹也明显降低［4］。本研究 旨在通过对冠心病患者外周内皮祖细胞数量及动脉弹测定，揭示冠心病患者中内皮祖 细胞数量减少与动脉弹减退之间相关性及缬沙坦干预后内皮祖细胞水平和动脉弹性指 数的变化，为冠心病诊治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2006年6月至2007年6月在我院心内科住院经冠状动脉造影检查确诊 的冠心病患者60例，其中男44例，女16例；年龄60～76岁，平均（64.9±3.9）岁。 对照组为同期门诊健康体检者60例，其中男40例，女20例；年龄60～74岁，平均（64. 7±3.9）岁。两组患者临床资料基本匹配，无统计学差异见表1。排除外伤、溃疡、视 网膜病、近期外科手术、炎症、肿瘤等影响内皮细胞疾病的患者，近2个月无急性心肌梗死 发生；入选患者均未用过他汀类药物；排除明显瓣膜性心脏病，难以控制的高血压或低血压 ，脑血管意外合并其它严重脏器功能衰竭者。

1.2 方法：入院次日空腹抽血检测血脂(包括胆固醇、甘油三酯)、空腹血糖。所有患者 无菌采取外周静脉血20ml，用于内皮祖细胞水平测定，并进行动脉弹性测定。冠心病组患者 缬沙坦80mg/天干预12周、24周后再次检测内皮祖细胞数量和动脉弹性指数。

1.2.1 循环内皮祖细胞水平测定：采集入选对象抗凝外周血20ml，Ficoll密度梯度离心 法收集白膜层的单个核细胞，磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤2次，接种于包被人纤连蛋白(huma n fi2 bronetin，Sigma公司)的24孔培养板中。在添加了青霉素100u/ml、链霉素100ug/m l、VEGF 50ng/ml(Pepro Tech公司)、20%优质胎牛血清(Hyclone公司)的M199(Hyclone公 司)培养液中培养，3～4d更换培养液1次；培养14d后倒置相差显微镜下计数细胞克隆形成单 位。

1.2.2 循环内皮祖细胞鉴定：细胞与DiI2Ac2LDL(Molecular Probe公司，2.4ug/ml)3 7℃下孵育1h以检测EPCs对acLDL的摄取。然后用2%多聚甲醛固定细胞10min。固定后用PBS 液浸洗，再将FITC2U EA2I(Vector公司，10ug/ml)加于上述标本37℃下孵育1h。荧光显 微镜(fluorescence microscope, Lei2 ca)鉴定DiI2Ac2LDL和FITC2U EA2I染色双阳性细胞 为正在分化的内皮祖细胞。

1.2.3 动脉弹性测定：所有患者均采用HDI CVProfior Do_2020动脉脉搏波分析仪（美 国HDI公司生产）测量大动脉弹性指数（C1）、小动脉弹性指数（C2）。受试者休息10m in后，取平卧位，选择合适的气囊同步测量左臂血压，固定右臂，在右前臂横纹上方桡动脉 搏动最强处固定探头，调节探头上的旋钮得到满意的脉搏图形取最大的信号强度，记录30秒 脉搏波后，仪器自动分析结果，给出C1、C2值。共测量3次，每次测量间隔5min，取3次 平均值。

1.3 统计分析：所有资料用SPSS 13.0统计包进行统计分析。计量资料以x－±s表示。组间均数比较方差齐采用t检验，方差 不齐采用秩和检验。相关性分析采用双变量相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者动脉弹性指数和内皮祖细胞水平比较：见表2。

2.2 冠心病患者动脉弹性指数与内皮祖细胞水平相关性分析：冠心病患者大动脉弹性指数 和内皮祖细胞水平的相关系数为0.94，小动脉弹性指数和内皮祖细胞水平的相关系数为0. 98，均P＜0.01。

2.3 冠心病患者缬沙坦干预12周、24周动脉弹性指数与内皮祖细胞水平的变化：见表3。

3 讨论

冠心病是一种多危险因素疾病，各种心血管危险因素引起内皮细胞损伤和功能障碍在冠状动 脉 粥样硬化发生发展过程中扮重要角色。1997年Asahara［1～2］等首次证明循环外周 血中存在能分化为血管内皮细胞的前体细胞，将其命名为血管内皮祖细胞(endothelial pro genitor cell，EPC)。EPC不仅参与人胚胎血管生成，也参与出生后的血管新生和内皮损伤 后的修复过程。研究表明冠心病患者内皮功能障碍的本质是内皮损伤和损伤之间动态平衡的 破坏［3］。内皮损伤后的修复过程除了原先存在的邻近成熟内皮细胞的出芽或迁移 外，最近研究表明，也可以通过EPC分化为成熟内皮细胞参与修复损伤的内皮。动物实验和 临床研究均证实，新生血管中25％的内皮细胞是由EPC分化而来的［5～6］。血管损 伤时，骨髓EPCs释放至外周血，分化、增殖、迁移并整合至内皮缺损部位，参与内皮修复过 程［7～8］。有学者［9］认为循环EPCs是修复损伤血管的细胞库。正常情况 下内皮损伤和EPCs修补之间存在动态平衡，维持内膜完整性，而EPCs数量减少可能影响内皮 修复，导致内膜完整性受损，促使动脉粥样硬化发生发展［10］。Vasa［11］ 等研究发 现，冠心病患者循环血中的EPC数量下降了近40％，迁移能力受损，并与危险因子的数目成 反向线性关系。Hill［3］等也报道，EPC数量与冠心病Framingham危险因素积分成反 向线性关系。因此EPC可能可作为血管功能和心血管危险因素的一个替代生物学指标，并且 由于EPC在缺血组织的血管新生过程中具有重要作用，EPC数量减少和功能受损可能导致冠心 病患者冠状动脉自身修复能力降低与缺血心肌新生血管减少。

内皮功能障碍在小动脉（阻力血管与微循环）首先发生功能性改变。动脉内皮功能障碍的 早期表现是小动脉弹性减退。动 脉弹性又称为内皮依赖性动脉顺应性，动脉弹性指数是脉搏压力波经优化的Windkessek模型 分析后得出的指数，包括C1、C2。C1是舒张期血流容积减 少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性；C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力之 间的比值，又称振荡顺应性。而脉搏压力波图形主要是由心室收缩引起的压力和外周发射波 组成。在顺应性好的血管，反射波在舒张期返回，引起舒张压的升高。而在顺应性差的血管 ，反射波在收缩期返回主动脉，引起收缩压的升高。已有大量研究证实动脉弹性指数，尤其 C2是血管病变的敏感指标［12］。Nigam［13］等比较了冠心病和无冠心病 患者内皮功能和动脉僵硬度之间的相关性，结果表明动脉僵硬度的增加可能是冠心病患者内 皮功能失调的结果。是导致冠心病发病的独立危险因素。

陶军等［4］研究年龄对循 环内皮祖细胞及动脉弹性的影响，探讨循环内皮祖细胞水平与动脉弹性损伤的关系。结果发 现老年组与青年组相比较,C1和C2明显降低，循环内皮祖细胞数目明显减少，循环内 皮祖细胞水平与动脉弹性指数变化呈正相关。因此增龄导致循环内皮祖细胞数量减少，提示 血管内皮修复能力下降和功能障碍，动脉弹性指数，循环内皮祖细胞水平有可能作为评价血 管功能的替代指标。

《美国高血压杂志》［14］报道，以色列霍伦市Wolfson医学中 心的Reuven Zimlichman博士及其同事以22例原发性高血压病人为研究对象，在病人每天服 用缬沙坦80mg或160mg治疗3个月前后应用校准的张力计测定大小动脉的顺应性。他们发现 ， 血压水平在治疗期间出现下降，平均收缩压从开始时的172mmHg下降为3个月末时的142mmHg 。在同样的时间内，平均舒张压从95mmHg下降为82mmHg，全身血管阻力下降了15%。经过缬 沙坦治疗，大动脉顺应性改善22%，而小动脉顺应性增加了35%。在第一个月缬沙坦治疗过程 中血压变化明显，而动脉弹性只有在治疗3个月以后才逐渐改善，且具有统计学意义。血管 紧张素受体拮抗剂缬沙坦能够降低高血压相关性动脉僵硬。

Ferdinand等［15］进行一项前瞻性双盲平行组研究，随机给予18例2型糖尿病者olme sartan（40mg）或安慰剂治疗12周。在治疗前、后检查循环CD34+造血的祖细胞（流式细胞 计数法）和EPCs（体外测定）。结果发现糖尿病患者的EPCs数目明显少于38例年龄匹配的健 康者，应用伊贝沙坦疗法在治疗4周后，EPC数目已经明显增加，从每个高倍视野196±15增 至300±23（P＜0.05）。在12周疗法终结时，患者的EPCs为每高倍视野310±23（与基 线比P＜0.05）。研究结果表明，血管紧张素II受体拮抗剂可以增加2型糖尿病患者的 再生性EPCs数目。

本研究通过检测冠心病患者动脉弹指数以及外周血中内皮祖细胞水平测定以及缬沙坦 干预12周、24周 后两者的变化。结果表明冠心病患者较对照组大小动脉弹性指数明显下降，尤其是C2指数 ，而且冠心病患者外周循环中内皮祖细胞水平明显下降，组间差异有统计学意义。动脉 弹性指数下降和内皮祖细胞水平下降之间呈正相关，有统计学意义。缬沙坦干预12周、24周 后内皮祖细胞水平和动脉弹明显改善，差异有统计学意义。因此我们认为内皮依赖性 动脉弹性指数和循环内皮祖细胞水平可以作为冠心病患者发病的独立危险因素之一，两者呈 正相关，缬沙坦干预能改善内皮功能。

通过内皮依赖性动脉弹性测定以及循环内皮祖细胞水 平测定，可以早期发现冠心病患者亚临床血管内皮功能损害，早期予缬沙坦等药物干预治疗 ，可改善内皮功能，减少心血管事件的发生。而对于冠心病二级预防来说，通过动脉弹性测 定以及内皮祖细胞水平测定，并积极予缬沙坦药物干预，能改善患者预后，减少再次发生心 血管事件，提高生活质量以及远期生存率。因此笔者认为，动脉弹性测定和循环内皮祖细胞 水平测定能为冠心病一级二级预防提供一种新手段新思路，具有重要临床意义。

参考文献

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［12］Mcveigh GE, Burns DE, Filkellstein SM, et al. Reduced vascular compliance as a marker for hypertension［J］. Am J Hypertension,1991,4(3Pt1):245-251.

［13］Nigam A, Mitchell GF, Lambert J, et al. Relation between conduit vessel st iffness(assessed by tonometry) and endothelial function(assessed by flow_mediate d dilation) in patients with and without coronary heart disease［J］. Am J Card iol,2003,92(4):395-399.

卖柑者言范文第4篇

【关键词】深静脉留置导管；并发症；护理对策

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0285-01

重症肝炎是肝炎中最严重的类型，病情凶险、预后差、病死率高，常规保肝治疗效果不佳。人工肝支持系统可提高重症肝炎的治愈率和好转率，其中血浆置换（PE）是人工肝治疗中应用最广泛且安全有效的治疗方法，血浆置换前需进行深静脉留置导管。深静脉留置导管（中心静脉导管）是以特制的穿刺管经皮肤穿刺置于深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）腔内，已广泛应用于临床[1]，经此进行血浆置换、输入高渗性液、高营养液、输血、化疗，同时可以测量中心静脉压。但因留置时间长，容易引起并发症。我科自2005年8月-2010年12月对200名患者进行分析结果如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

深静脉置管患者200例，其中男132例，女68例，颈内静脉置管38例，锁骨下静脉置管8例，股静脉置管154例。年龄3-80岁，置管时间最短3天，最长34天。192例患者均为一次性置管，成功，未发生感染及空气栓塞，其中置管失败8例，导管异位5例，导管滑脱2例，穿刺点渗血8例，静脉炎3例，穿刺点感染3例，导管阻塞5例。

2 方法

2.1 术前宣教：向患者与家属讲解置管的重要性、操作方法及可能出现的并发症，征得同意后签知情同意书。

2.2 术前准备：用热水洗净穿刺处皮肤，必要时穿刺侧会备皮。单腔中心静脉导管一套，无菌手套两副，无菌纱布两块，洞巾一块，20ml、5ml注射器各一具，250ml生理盐水一瓶加12500U肝素钠一支，静脉输液贴2-3个，肝素帽一个，5mg利多卡因及缝合包（必要时）。

2.3 穿刺置管：患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，穿刺点定位，于腹股沟处摸到股动脉搏动最明显处内0.5cm下1-2cm处，即为穿刺点。以穿刺点为中心，消毒范围直径为10cm，戴手套，铺洞巾。用5ml注射器抽取利多卡因定位后局麻，左手按压股动脉，右手持穿刺针呈30-60穿刺进针，边进针边抽回血，见回血后固定针头，从穿刺针头的导丝置入孔置入导丝，拔出针头注射器，放置导管（导丝露出导管尾部），退出导丝至助推器内，连接上肝素盐水的5ml注射器，再次抽回血确认后推入肝素盐水，导管末端接肝素帽，再次用碘伏消毒穿刺处皮肤，用无菌敷料覆盖固定妥善，注明穿刺日期、时间，导管游离部分用胶布固定。连接输液装置。必要时缝合固定（将导管外翼小孔与皮肤缝合固定）。向病人交待注意事项保持置管处皮肤清洁干燥，可以适当活动置管侧下肢，如有不适及时告知医生、护士。按规定处理医疗垃圾，洗手，记录「2。

3 置管后护理

3.1 本组均为危重患者，因免疫力低下易形成感染，因此应严格无菌操作，置管局部用安尔碘反复消毒并用无菌透明贴膜覆盖以便于观察穿刺部位情况。置管处第二天更换一次，之后每周更换一次。若敷料被污染及时更换；保持局部皮肤清洁病注意观察有无红肿、触痛、渗血、渗液情况及下肢有炎性反应等的发生，本组7例有穿刺处局部发红的现象，经给予消毒后敷浸有办事的碘伏棉球固定，每日更换，一般2-3天症状消失。保持导管接口与肝素帽间衔接紧密，导管末端用无菌纱布包裹。每次输液时常消毒肝素帽，肝素帽每周更换一次。

3.2 注意患者体温变化，如出现畏寒、发热，应尽快做血液培养，排除其他感染源，感染若与导管有关，应及时拔管。注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避免牵拉脱出，本组有5例意识障碍、烦躁不安的患者，自行拔除导管。

3.3 锻炼置管侧肢体，意识及肢体活动障碍的病人更应加强锻炼，注意置管侧下肢有无疼痛、肿胀等静脉血栓形成的发生，观察液体滴注是否通畅，尽早发现静脉栓塞的可能性。结合抗血栓泵每日2次，及穿刺侧肢体的主动与被动运动，防止下肢静脉血栓形成。输液结束后，用肝素盐水正压注入导管及肝素帽腔内，保证导管内充满封管液，避免导管末端形成血栓。

4 常见并发症及护理对策

4.1 感染：深静脉穿刺成功后预防感染是留置导管的关键[3]。操作人员在穿刺过程中严格无菌操作，尽量减少人员走动，尽量不选择股静脉置管。导管感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等。因此更换敷贴时严格无菌操作，消毒范围略大于敷贴范围，一般情况下2-3天更换一次敷贴，如果穿刺点处有出血、潮湿随时更换，避免细菌在周围残留而感染。导管连接处要用无菌巾包裹，静脉推注药物时用75%酒精消毒导管连接处，并在操作前后洗手。

4.2 导管滑脱：除了患者意外拔除外，导管固定不妥、活动过度、用力咳嗽都是导管脱出的主要原因。为减少和防止导管滑脱，可以采用以下方法：固定好导管，缝皮时双结固定，更换敷料时避免牵拉，动作细致轻柔，躁动患者适当约束四肢。

4.3 导管阻塞：置管时间越长，堵管的可能性越大，输液速度不要太慢，一般不低于30滴/分[4]。本组患者大部分为心脏手术后病人，输液速度慢，应用微量泵泵入血管活性药物时间长，为导管阻塞的主要原因。测cvp时间不宜过长，每次输液结束后用生理盐水脉冲式封管，再用10-100u的肝素盐水3-5ml正压封管。如果封管时感觉阻力很大，不可强行推注。

4.4 空气栓塞：是深静脉置管最严重的并发症。深吸气时导管内压力为0甚至为负压，输液装置必须连接紧密，以防脱落后造成空气栓塞，因此输液管必须有一段低于床沿水平[5]。严防液体走空，及时更换液体及时封管。静注药物时先回抽三通连接处再推注。

静脉滴注是抢救和治疗重症患者的主要给药方式，尤其是在急性期常用20%甘露醇作为脱水治疗，20%甘露醇须经血管快速输入，要求30分钟内滴完，否则易氧化成葡萄糖，失去其降低颅内压的作用[6]。患者大部分有意识障碍、躁动不安或护理操作等因素造成药液渗漏，反复的静脉穿刺造成了患者的痛苦，又增加了护理的工作量。应用了深静脉置管后，药液可直接进入大血管，避免了静脉炎的发生[7]。因此，做好深静脉置管的护理是保证成功的关键。

参考文献

[1] 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展[J].第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25（2）：113-115.

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[4] 陈永东，莫海芳，林燕.锁骨下静脉置管行高营养的护理[J].广西医学。2006，28（9）：1468-1469.

[5] 吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001，168-170.

卖柑者言范文第5篇

【关键词】血液透析；动静脉内瘘；失功；护理干预

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0082-01

动静脉内瘘（CVF）是长期血液透析最为理想，且最常用的血管通路，被视为患者的生命线，但是内瘘在使用过程中常常因为各种原因导致内瘘狭窄、闭塞而失去功能，临床上被称为内瘘失功。失功不仅影响血液透析的正常进行，而且也是增加患者住院率和死亡率的主要原因[1]。为减少内瘘失功的发生，降低患者的住院次数，我院近年来加强对CVF失功预防的护理干预，取得了较为满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院在2010年1月至2012年12月收治的以动静脉内瘘为血管通道行维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者60例，其中男性33例，女性27例，年龄29～77岁，平均年龄51.2岁。其中原发疾病包括：慢性肾炎27例，糖尿病肾病15例，高血压肾病9例，痛风性肾病5例，系统性红斑狼疮3例，多囊肾1例；所有患者动静脉内瘘的使用时间1个月～7年不等，平均使用时间为3.3年。将所有患者随机分为两组，观察组和对照组，各30例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予针对性护理干预，两组患者在性别、年龄、原发疾病以及内瘘使用时间方面均无明显差异，且差异无统计学意义P>0.05，两组具有可比性。

1.2方法 对照组给予常规护理干预，包括心理护理，健康宣教、血液透析期间的病情观察饮食运动指导等，观察组在上述护理的基础给予针对性的预防内瘘失功的临床护理干预，主要包括：

1.2.1防止低血压 有临床资料显示，低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因，约占急性闭塞的50%以上。其中透析期间体重增加过多致使单位时间内超滤增多以及干体重评估不足是导致透析中低血压发生的主要原因[2]。因此在透析前护理人员应详细了解患者在家中的饮食和睡眠情况，患者的体重增加值，对患者的干体重进行准确评估，并合理设置脱水量，以避免过度超滤引发低血压；在透析的过程中密切观察患者是否出现头昏、出冷汗、打哈欠以及腹痛等低血压先兆症状，一旦发现这些症状应及时纠正血容量，必要时可暂时停止超滤进行处理；对透析期间体重增加过快的患者应帮助其找出原因，并指导患者合理饮食，严格控制进水量，以保证透析期间的体重增加值不超过干体重的3%。

1.2.2正确使用内瘘 穿刺不当是造成内瘘血管损伤的一个主要原因，如过早穿刺会因为内瘘未成熟，静脉血管管壁较薄，在穿刺时易造成血管壁损伤，因此作为护理人员在行内瘘穿刺前应先准确评估内瘘，并严格掌握穿刺方法，提高穿刺成功率。一般新的内瘘成熟需要4～8周的时间，一般当发现有明显动脉震颤，内瘘血管增粗，才算达到成熟标准[3]，在进行穿刺时一定要摸清血管走向在行穿刺，并尽量由经验丰富的护理人员进行穿刺，以保证穿刺成功率，从而提高内瘘使用寿命。

1.2.3拔针后护理 在透析结束后拔针动作宜轻、快，对穿刺点进行适当压迫，以不出血为宜，压迫时间不宜过长，一般15min左右即可，嘱患者压迫位置在血管进针处，而不是皮肤进针处，以免造成皮下血肿；拔针后嘱患者卧床休息20min后再进行活动，以免直立性低血压的发生。

1.2.4给予适当的HYG微波干预 微波治疗可通过人体内的极性分子将微波动力传递给各种生物大分子并使之高速震动、产生强烈的机械和生物热效应，以刺激神经、血管和组织细胞，引起多种生物效应。可扩张血管、提高组织免疫力、增强组织的新陈代谢，促进组织修复，当同时嘱患者在尽早功能锻炼的基础上行HYJ微波干预，且临床护理人员应严格掌握HYJ微波治疗仪在动静脉内瘘使用的时间节点和使用的延续性。

1.2.5加强宣教 部分患者对内瘘的保护意识不强，如弹力带未及时解除，瘘侧肢体长时间的用力等，都会造成血液循环障碍。此时护理人员应加强与患者的沟通，采用多种方式主动了解患者的实际情况，并分析患者动静脉内瘘失功的高危因素，从而对患者进行有针对性的健康教育；嘱患者在透析后2h内，瘘侧肢体应保持制动状态，内瘘24h后可给予热敷和功能锻炼，以促进穿刺部位的血液循环；在日常生活中应注意加强对瘘侧血管的保护，不在瘘侧肢体测量血压、抽血等操作，注意瘘侧肢体的保暖；教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，若一旦出现异常应及时到院就诊[4]。

1.3观察指标 对两组患者内瘘失功的发生率进行比较，并应用我院自行设计的护理满意度调查表对患者的护理满意度调查，调查表共分为满意、基本满意和不满意三个部分，并以满意和基本满意计算满意度。

1.4统计学方法 计数资料组间比较应用X2检验，P

2结果

2.1内瘘失功发生率比较 截止到2013年11月的随访，观察组共1例（3.33%）患者出现内瘘失功，对照组共5例（16.7%）患者出现内瘘失功，两组比较，观察组内瘘失功发生率明显小于对照组，且差异具有统计学意义P

2.2护理满意度比较 观察组满26意例，基本满意4例，无不满意患者，满意度为100%（30/30），对照组满意19例，基本满意5例，不满意6例，满意度为80.0%（24/30），两组比较，观察组护理满意度明显大于对照组，且差异具有统计学意义P

3讨论

内瘘是指通过手术将动、静脉皮下吻合建立的一条血管通道，术后该静脉逐渐扩张、肥厚，可以穿刺得到足够的血流量，成为永久性血管通路。自体动静脉内瘘优点：通畅率高、并发症少，且操作简单、医疗费用低，被广泛应用于维持性血液透析的患者。血管通路的好坏直接关系到患者血液透析的效果，而内瘘失功会严重影响透析效果，有临床资料显示，低血压、穿刺不当造成内瘘损伤、感染以及患者对内瘘保护意识不强是导致内瘘失功的主要因素[5]。在本组的资料中，对观察组患者针对上述因素进行护理干预，明显减少了内瘘失功的发生率，且与仅行常规护理对照组比较，差异具有统计学意义P

总之，对行以CVF为血管通道的血液透析患者加强预防内瘘失功的针对性护理干预，可明显减少内瘘失功的发生率，对延长内瘘寿命，保证患者的生存质量具有重要意义，值得临床推广应用。

参考文献

[1]李立，王笑云，刘殿阁，等.维持性血液透析患者微炎症状态与血管通路失功的相关研究[J].中国血液净化，2007，6（10）：538-542.

[2]伍娟英，唐万秋.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].广西医科大学学报，2008，25（7）：313-314.

[3]王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44（2）：180-181.