摘要：［目的］探讨健康教育在甲状腺恶性肿瘤临床护理路径中的应用。［方法］对住院的503例甲状腺恶性肿瘤病人按照甲状腺恶性肿瘤的临床护理路径及标准健康教育计划，对病人预约住院阶段、术前准备、术后恢复期、131I治疗前期等进行健康宣教，并对其出院前康复、出院后随访等进行指导。［结果］503例按制定的临床护理路径和标准健康教育计划进行了相关的宣教指导。在计划实施过程中1例在预约阶段未能戒烟，2例在131I治疗前期准备中因未能及时停药而延期治疗，1例在131I治疗后重新服药时因错服剂量而引起心率加快，其余病人均能按健康教育计划完成各阶段诊疗计划。［结论］在甲状腺恶性肿瘤临床护理路径中建立和实施健康教育计划，可在短期内提高病人对疾病的认知水平，满足病人对自身疾病的知情权，提高诊疗的依从性，促进病人的康复。

关键词：甲状腺恶性肿瘤；健康教育；临床护理路径

临床路径（CP）是由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当有序的和有时间性的治疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质［1］。我院自2011年起在甲状腺恶性肿瘤的诊疗逐步建立了较完善的临床路径，并将CP的理念引入了临床护理工作，尤其是强调了通过制定准确的护理计划和健康教育计划，以配合标准临床路径诊疗计划及围术期护理路径，更好地为病人提供医疗和康复服务。2014年7月—2014年12月收治的503例行甲状腺恶性肿瘤手术病人实施标准健康教育，效果满意。现介绍如下。

1临床资料

2014年7月—2014年12月收治的甲状腺恶性肿瘤手术病人503例，352例病人术前经细胞学细针穿刺病理确诊，151例为超声高度怀疑入院手术；术后病理诊断为甲状腺恶性肿瘤。手术时病人均施行全身麻醉；行甲状腺全切术14例，甲状腺全切术＋一侧或双侧中央区淋巴结清扫术232例，甲状腺单侧切除术＋同侧中央区淋巴结清扫术204例，甲状腺全切术＋一侧颈部淋巴结清扫术43例。术后15h出现出血1例，经及时回手术室清创止血后恢复良好；手足麻木8例，经补充钙剂后症状消失；接受放射性碘治疗285例。

2健康教育流程

配合甲状腺恶性肿瘤标准临床路径诊疗计划及围术期护理路径，健康教育流程贯穿于甲状腺恶性肿瘤病人的预约住院阶段（入院前1周～3周）、术前准备（住院1d～3d）、术后恢复期宣教（手术日至术后1d～5d）、131I治疗前期准备、出院前康复指导（术后5d～6d）、出院后1周随访指导和监测随访2年。

2．1预约住院阶段

甲状腺恶性肿瘤为择期手术，病人可选择合适的时间住院。门诊预约护士在为病人预约住院时间时，对于经病理针吸细胞学诊断已确诊的病人，应根据病人的情况尽快安排手术时间，同时给予心理干预。初步了解病人的血压、血糖等与手术相关情况；建议女性病人避开生理期，吸烟者戒烟1周～2周；指导病人居家练习手术体位，时间从10min开始，逐步延长（不适即止，有家人看护）；告知住院时需要携带的物品、费用等，并给予书面宣教单供病人及家属参考。

2．2术前准备

2．2．1相关检查宣教

甲状腺恶性肿瘤的临床路径规定了必查项目（一般为术前常规检查项目）和根据病情选择检查项目（如CT、气管的正侧位片、肺功能等）。临床护士需要及时评估病人术前的相关检查情况，并根据医嘱与病人通过有效沟通，让病人明白接受相关检查的意义、目的等。必查项目采取多病人集中宣教，选查项目采用一对一指导方式，帮助病人及时完成术前的相关检查。本组256例病人术前增加了颈部CT检查以明确肿瘤与颈部大血管关系，同时了解淋巴结情况；15例病人进行了气管正侧位拍片以了解气管受压情况。按临床路径，各项检查报告单应于当天下午送达病区，并经临床护士查核后及时向病人告知检查结果，满足病人对自己身体状况认识需求，以安抚病人的情绪。

2．2．2常规心理支持

考虑到分化型甲状腺癌（DTC）的恶性程度较低，且通过早期手术或术后131I治疗，可取得良好效果，经治医师一般会在术前将病情告知病人。对术前超声检查高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤和病理已明确诊断为分化型甲状腺癌的病人，按护理路径常规给予心理支持，并可根据病人的情况，将心理干预提前到预约时段。本组病例中有2例病人因家属强烈要求而未在术前告知病情，其他病人对自己病情在入院时均有不同程度的了解。有1例病人了解自己病情后，情绪低落，失眠，不思饮食，床位护士及护士长、科主任及时到床边进行心理指导，帮助病人了解疾病的发生、发展、转归，让其放下思想负担，坦然面对手术。

2．2．3术前宣教

一般在入院当天或入院后1d或2d开展。根据床位医师的手术医嘱，由责任护士对病人采取集体讲解或一对一指导等方式进行术前宣教。如手术、麻醉知识、术前准备项目（禁食、水时间、皮肤准备、排空膀胱、贵重物品交家属保管）、术后不适、引流管护理等常规项目采用集体宣教。对需要做颈部淋巴结清扫术的病人，则采用一对一方式，详细讲解围术期的配合，让病人了解在医生在选择手术切口时，既会考虑手术的需要，又会充分权衡病人的美观感受等，告诉病人术后引流管全部接中心负压吸引，会给生活带来不便，让病人形成初步认识，做好迎接手术的心理准备。2．2．4手术日宣教宣教的重点是做好对病人的关心，检查各项术前准备是否到位，生命体征是否稳定，以及义齿是否取下、贵重物品请家属妥善保管等。如需注射术前针者（一般不用），则提醒病人要卧床休息，下床需有人搀扶防止跌伤，并及时询问病人是否有其他特殊情况等。

2．3术后恢复期宣教

术后1d～5d，除按临床路径做好常规医护工作外，应重点在以下方面进行宣教。①向病人或家属交代麻醉后注意事项，嘱咐病人出现手麻、脚麻等不适及时告知医护人员。②指导病人术后第1次饮水、进食流质，做吞咽动作功能恢复锻炼，以及如何有效咳嗽、防止发生呛咳，引起伤口疼痛或出血。指导病人注意切口的保护；指导病人配合体位调整、头颈部制动等，防止颈部后仰牵拉伤口导致疼痛或其他意外发生。③讲解术后切口引流的目的、管道护理的注意事项，以及拔管前后如何进行功能锻炼等。④讲解术后静脉输液的目的、作用。⑤交代家属不可在监护仪边使用手机、电脑，以免干扰心电监测。

2．4131I治疗前期准备

对行甲状腺全切及淋巴结清扫的病人，一般需在术后常规进行后续的131I治疗［2］。在病人出院前，责任护士等应及时与治疗科室联系，为病人预约治疗时间，讲解与治疗相关的饮食知识及停药时间，简单介绍131I治疗的相关知识，并由治疗科室提供书面指导材料一份，以方便病人及时接受131I治疗。本组病例中有285例病人术后进行了131I治疗，但其中2例病人因指导不到位等原因，未能及时停药，延长了服药时间，造成病人的不便以及131I的浪费。

2．5出院前宣教

甲状腺恶性肿瘤病人术后2年时间需要进行治疗或监测随访。因此，应将手术后的后续治疗与随访的目的、意义等尽可能详细地向病人及其家属进行讲解指导。①疾病知识指导：对甲状腺恶性肿瘤的病人详尽指导对疾病的认识、后续131I治疗知识及监测时间、随访意义。②药物指导：病人需要终身服用甲状腺激素，在指导按时服药时，首先告诉服药的剂量，其次才是数量（药物规格不同），防止病人再次开药时因规格的不同错服药。本组1例病人仍然因剂量从50μg变成100μg而错服，其心率加快后及时电话咨询，未出现严重危害。③切口保护与颈部功能锻炼：拆线后1周内不沾水，不穿高领衣服，防止切口摩擦，强调加强吞咽及颈部功能锻炼的重要性，防止瘢痕粘连，导致不适。④复诊时间：需要进行131I治疗的病人出院后按照预约时间到治疗科室进行相关检查，避免在短期内重复检查。单侧甲状腺切除的病人按照常规在外科门诊复查。

2．6随访指导

出院1周，由本院专职人员就病人居家遵医情况进行电话随访，内容包括伤口情况、并发症情况、服药情况、复诊时间及医护人员的服务情况。本组病人对护理服务满意度达到98％，居家服药正确。病人术后1年～2年属于监测随访期。131I去除治疗后，可通过测定Tg水平和131I显像早期发现DTC转移灶和用131I治疗转移灶［2］。责任护士要配合医师为病人制定随访和治疗方案，并在去除治疗后3个月～6个月随访，评价疗效。如甲状腺去除完全，未发现转移灶，则1年后随访，1年后随访阴性，则2年后随访，如阴性，间隔时间适当延长。本组病例通过电话跟踪1个月～3个月的出院病人全部完成了3个月的随访。

3体会

实施甲状腺恶性肿瘤临床路径可保证病人所接受的诊疗项目标准化、规范化、程序化，减少诊疗过程的随意化；而在CP的平台上建立护理路径及健康教育计划，将护理服务前移到预约阶段及延伸到出院后2年，不仅规范了护理服务行为，同时，通过系统全面、全程的健康教育，可在短期内提高病人对疾病的认知水平，满足病人对自身疾病的知情权，提高诊疗的依从性，对恶性肿瘤病人一对一的宣教，一方面保护了病人的隐私，一方面对病人进行的重点健康教育并及时评估，帮助病人强化记忆，在今后较长随访期内，病人可按照随访方案按时进行监测，从而有效促进病人的康复。

参考文献：

［1］临床路径编委会．临床路径管理汇编［M］．北京：科学技术出版社，2000：10－11

［2］中华医学会．临床技术操作规范核医学分册［M］．北京：人民军医出版社，2004：3．

作者：刘云 曹亚琴 尹萍 单位：江苏省原子医学研究所附属江原医院