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小议心肌梗死临床用药体会

小议心肌梗死临床用药体会

关键词:心肌梗死

心肌梗死在我国近些年来已成为一种严重危害人民群众健康的重要疾病之一,许多急性心肌梗死的病人常在发病30min~1h死于院外。因此,早期诊断、治疗对抢救急性心肌梗死是不可忽略的一项很重要的环节。

1临床资料

16例急性心梗中,男11例,女5例,男女比例2.2:1。40~49岁3例,50~59岁7例,60~69岁5例,70~80岁1例,发病年龄以50~69岁占75%,其中50~59岁占43.75%。心梗部位前壁6例,前间壁4例,正后壁2例,下壁2例,高侧壁、广泛前壁各1例,可以看出:前壁和前间壁占62.5%。治疗15例,死亡1例,治愈率达93.75%。

2典型病例

患者,男,52岁,干部。因突然咽部发紧、胸骨后紧迫感、伴心前区阵发性疼痛已有2h。

3年前既有胸闷、憋气时轻时重,最长1个月1次,最短3~4h发作1次,可持续10余分钟,往往以情绪波动、疲劳时发作,用硝酸甘油可缓解。近1个月来频发,当日再次发作时加重,有出冷汗、恶心、呕吐1次,且伴心前区阵发性疼痛。舌下含服硝酸甘油不能缓解,来急诊,门诊查后以心梗收入院。既往高血压史10余年,200/160~160/100mmHg。

查体:较肥胖,痛苦表情,烦躁不安,口唇发绀,无颈静脉怒张,双肺(-),心界不大,心率整,P84次/min,心尖部第一心音低钝,无明显杂音,BP200/170mmHg,肝脾未触及。WBC11.5×109/L。心电图示:B-T:I、aVL、V6~V9↓、V6~V9有异常Q波、T波倒置。诊断:心肌梗死(正后壁)。

治疗经过:绝对卧床,持续吸氧、止痛、扩冠扩容。期间病情变化:曾给予纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调,频发室早用利多卡因;频发室早并有心前区湿啰音用巯甲丙脯酸、异搏定;房颤给予西地兰、乙胺碘呋酮、心得安;左心衰、高血压用硝普钠。经过3周的治疗病人康复出院。

3几点体会

3.1临床症状与心梗部位关系(1)恶心、呕吐、上腹部疼痛多见于正后壁或下壁心梗;(2)缓慢性心律失常多见于下壁,其次前壁心梗;快速性心律失常多见于前壁、正后壁、下壁心梗;(3)房室传导阻滞多见于下壁心梗,束支传导阻滞多见于前壁心梗;(4)乳头肌功能不全多见于正后壁、下壁心梗;(5)室间隔穿孔多见于前壁、前间壁心梗。

3.2用药几点体会

3.2.1心律失常频发于早期发病后第3天内检出率最高,窦缓50次/min以下时注意用氯化钾,因钾离子本身抑制心肌应激酶。用阿托品0.5mg静注,5~10min1次,但总剂量不超过2.0mg,既可增快心率,又可提高血压,而改善微循环。心率可提高到60~80次/min,但超过80次/min不利于心梗恢复。室早用利多卡因,但要足够浓度,又要一定速度,使血浆浓度达到3.5~4.2mg/ml,对于防室颤有决定性意义。首先用50mgim,然后50~100mg静滴,隔10~15min1次,可连续给2~3次,在30~40min内达300mg,以后可给维持量以1~4mg/min速度滴入,其浓度为2~2.5:1→1:1比例滴入,以室早消失为主,然后改用慢心率0.1tid、po,达到巩固疗效。

3.2.2疼痛用吗啡3~5mgiv或度冷丁50mgim,并同时用扩冠药,以疼痛消失为主扩冠目的是为了扩张小A、小V,降低外周阻力、回心血量、前后负荷,达到降低心肌耗氧量,解除心肌缺血,缩小心梗面积,早日恢复心肌细胞有重要意义。

3.2.3室上速要注意的是预激波预激性室上速禁用洋地黄类,是由于洋地黄类加速旁道传导导致死亡。必用异搏定50mg加50%葡萄糖40ml静注,但在示波监测下可用之。心率达到70~80次/min可停用,可用胺碘酮、利多卡因等药物。

3.2.4房颤用西地兰首次0.4mg加葡萄糖40mliv,过2h无效可继续0.2~0.4mg,预激性房颤用利多卡因或乙胺碘呋酮200mgQid、po,每隔5天改用tid→Bid,病情稳定方可Qd,然后用5天,休2天,持续服用1~2个月。但要注意剂量,在用药期间出现甲亢、角膜色素沉着Q-T延长1.5s以上暂停,恢复后可再用。

3.2.5心功能不全有左心衰用巯甲丙脯酸12.5~25mgtid、po,必要时速尿20~40mg静推,同时用硝普钠5~10mg、葡萄糖100ml滴入,浓度50~100mg/ml。从25mg/min速度可增加至50~100mg/min速度滴入,达到血压稳定在100/70~130/90mmHg,但不低于90/60mmHg,心率70~80次/min,达到减轻心肌负荷、改善心功能、增加肾流量可以停。假如血压低合并左心衰,可合用多巴胺。

3.2.6急性心梗早期合并左心衰时慎用洋地黄因增强心肌收缩而增加耗氧量,不利于控制缩小梗死范围,这时可用硝普钠。

3.2.7心源性休克可按处理休克的常规,然后合理使用升压药例如:多巴胺20~40mg加入10%葡萄糖100ml,以每分钟15~20滴速滴入。如果效果不佳可合用阿拉明10mg,使增强心肌收缩力,增加心排血量,达到血压回升,并具有扩张肾A、冠状A的作用,在临床上得到满意效果。

3.3在心电图上的几点体会

3.3.1S-T段(1)如果S-T段在胸前导联上降低0.2mV以上时,可考虑为左冠状A病变,如果伴有心绞痛,可能会猝死,要引起注意。(2)S-T段提高一般数小时或1周左右,可以恢复到等电位上。如果超过3周仍未恢复到等电位上,可考虑为室壁瘤。如果伴有高血压可能会引起心脏破裂而猝死,所以要及时纠正血压。(3)只有S-T段显著下降并有酶升高,可考虑为心内膜心梗。(4)S-T段下降或提高时,假如恢复到等电位上,不要轻易下结论,要注意是否心梗存在,这叫伪善期。

3.3.2T波(1)在发生急性心梗后T波可倒置,逐渐加深,一般在2~3个月内变化最显著,几个月后可恢复正位。如果T波恢复快,但仍伴有心绞痛并酶改变加重时,可能又导致再发心梗的可能性较大。(2)最初3h内S-T段未显著提高,出现异常大而不对称的T波,提示心肌损伤。如果同时有房性或室早时,要警惕早期心梗;如果T波倒置伴有S-T轻度提高,提示心肌缺血;假如有异常Q波,提示心肌坏死。

3.3.3Q波异常Q波一般在起病后10h以上才出现的,这种Q波一般都是永久性的,但心梗消失过程中可减轻或消失,Q波一般来讲半年最多,但也有更长时间的。Q波消失与心梗后心功能和预后也有一定参考价值。