1安全风险管理存在问题分析

1.1管理方面

（1）结合部管理不到位易形成风险管理盲区。通常，结合部越多越容易发生安全问题和生产安全事故，尤其是专业结合部，由于管理人员和作业人员所掌握跨专业知识不足，存在因结合部管理不到位而发生事故的情况，如列车抱闸运行，小则造成耽误列车事故，大则造成列车脱轨甚至颠覆事故。造成事故主要原因如下：作业人员未松开车辆人力制动机；车辆制动机故障；机车换挂后改变列车管主管定压时操作不当引起车辆缓解不良，而这种原因长期以来未被大多数单位管理和作业人员认知。《铁路技术管理规程》规定：“旅客列车、特快及快速货物班列自动制动机主管压力为600kPa；其他列车为500kPa。长大下坡道区段货物列车及重载货物列车的自动制动机主管压力，由铁路局根据管内相关实验结果和列车实际操纵需要可提高至600kPa”。由于各铁路局线路坡道、曲线半径、牵引定数等差异较大，对货物列车自动制动机主管压力值规定不一，存在600kPa和500kPa2个值，因而出现货物列车在一些车站换挂本务机车后，自动制动机主管压力需要由600kPa改为500kPa，如果摘机前未对列车主管实施1次170kPa的最大减压量操纵，则会造成列车管主管压力小于副风缸压力产生制动缸缓解不良，进而导致车辆抱闸开车。目前，部分铁路局间、铁路局管内不同线路间、调车机车与本务机车间普遍存在货物列车自动制动机主管压力值规定不一致的问题，加之跨铁路局机车交路多、技术规章制度不完善等因素，危及了铁路运输安全。

（2）技术管理漏洞易产生安全风险。列车运行监控装置(LKJ)技术管理归电务部门，使用管理归机务部门，行车组织归调度部门，数据涉及部门则更多，传统的管理规定没有要求所有在双线区段运行的机车必须安装LKJ反方向数据，而且由于跨铁路局轮乘交路长、本局不掌握相关铁路局反方向数据，以及受LKJ车站号码资源限制和LKJ芯片存储容量限制等因素影响，目前双线区段运行的机车未安装反方向数据的情况普遍存在，尤其是长交路跨铁路局轮乘的机车。当双线区段正方向发生设备故障、事故救援、自然灾害等情况长时间不能恢复正常行车时，调度部门必须按规定组织反方向行车，当未安装LKJ反方向数据的机车反方向行车时，LKJ装置无法依据线路坡道、曲线半径、断电标、合电标及反方向进站信号位置等参数控制列车，必然存在冒进信号、超速运行、电力机车带电过分相或掉入分相区等安全风险。机车反方向进入区间救援时，同样存在上述风险，而且还存在与区间被救援列车(车辆)发生冲突的风险。

（3）作业组织方式变化易伴随安全风险。目前，全路开行的货物快运列车编有行李车、客车、货车，车上配有货运车长、装卸工、客列检等人员，并配有装卸机具等设备，到发量较小的车站以随车人员为主承担装卸作业，到发量较大的车站以车站人员为主承担装卸作业。这种作业组织方式对铁路各部门、各单位而言属于新生事物，具有全新的规章制度、设备、作业环境等，如果管理不到位，人员素质达不到要求，必然带来安全风险。

1.2设备设施方面

（1）行车设备功能缺陷隐藏安全风险。据调查，目前部分铁路局的部分区段使用ZP-89型移频轨道电路，该制式在电化区段不具备断轨检查功能，而且在断轨后存在列车占用丢失的安全隐患，事故的直接原因通常由于职工违章、违纪，技术设备不良或其他原因。在上述设备区段，当发生上述故障且列车停车后，如果车站值班员(列车调度员)没有及时发现并拦停后续列车，后续列车的列车乘务员又中断瞭望，极有可能发生性质严重的事故。因此，使用ZP-89型移频轨道电路存在安全风险。

（2）使用行车安保设施带来的安全风险。《铁路技术管理规程》规定：“中间站停留车辆，无论停留的线路是否有坡道，均应连挂在一起，拧紧两端车辆的人力制动机，并以铁鞋(止轮器、防溜枕木等)牢靠固定”。由于电气化区段中间站到发线使用车辆人力制动机存在劳动安全风险，目前普遍使用人力制动机紧固器进行车辆防溜，但是部分车型使用人力制动机紧固器时，会造成人力制动机轴链与人力制动机拉杆加强筋间产生一定的夹角，造成人力制动机拉杆加强筋形成向下的力矩，当人力制动机紧固时，拉杆加强筋可能越过拉杆托架滚轴而被卡滞。如果出现卡滞问题，撤除人力制动机紧固器后，制动机链条看似完全松开，但是车辆仍处于抱闸状态，这种现象不易被调车作业人员发现，进而导致列车抱闸开车。目前，人力制动机紧固器尚无其他替代品，只有依靠调车人员人工确认车辆缓解状态，从而增加了调车人员的作业环节，也随之带来漏检造成的车辆抱闸开车风险。

（3）设备制造缺陷存在潜在的安全风险。制动指示标识及职工培训教材都显示，客车车辆涡轮蜗杆式人力制动机，顺时针转动手摇把为拧紧方向，逆时针为松开方向。但是，一起旅客列车车辆长时间抱闸滑行，最终导致列车脱轨事故，彻底否定了这个定论。经过对事故车辆的人力制动机反复试验和解体检查发现，逆时针转动手制动机，制动机链条完全松开后，再持续转动时，制动机链条又会越拧越紧，最终使闸瓦与车轮踏面密贴。产生这一问题的根源是，制造车辆时未严格执行设计文件，造成设备缺陷长期潜伏。目前，采用涡轮蜗杆式人力制动机的客车存在上述问题，但由于运用客车数量有限，车辆只有在厂修时才能逐辆改造，因而只有全部车辆改造完成，使用手制动机引起的列车抱闸运行风险才能消除。

2铁路安全风险管理对策

2.1消除安全隐患

（1）科学实验、精确计算，统一列车自动制动机主管压力值。要彻底消除列车自动制动机主管压力值转换造成的列车抱闸运行风险，有关主管部门应组织车务、机务、车辆、调度、技术规章制度管理部门，以及科研单位等组成试验小组，制定科学严谨的试验大纲和方案，在不同铁路局不同线路条件下进行科学实验和精确计算，合理确定列车自动制动机主管压力值，并在全路统一标准。在没有统一标准前，相关铁路局应开展列车自动制动机主管压力值不一致问题的专项排查，查清不一致的线路区间、机车换挂车站，并进行公布，告知车务、机务、调度等相关作业人员。同时，完善相应的技术规章制度，规避自动制动机主管压力值转换造成的列车抱闸运行风险。

（2）升级LKJ硬件设施，根据运输需要安装反方向数据。为彻底解决双线区段运行机车安装LKJ反方向数据问题，首先应对LKJ硬件设施进行全面升级，以满足数据存储需要。其次，各铁路局应公布双线区段LKJ反方向基础数据，抄送相关铁路局，并尽快组织安装。在未完成安装前，铁路局应修订完善相应的行车组织办法和安全措施。

（3）完善技术规章制度和应急处置预案。针对货物快运列车开行可能带来的风险，有关部门应明确相关工种的岗位安全职责、作业标准和流程；制定完善的规章制度、结合部安全管理制度和各种非正常情况应急处置预案，如制定货物安全检查及装卸作业办法，列车火灾、货物偏载、装卸机具固定不牢靠发生位移，以及列车发生非正常情况等应急处置预案；做好作业人员培训工作，配备必要的应急救援备品等，并在生产实践中不断完善各项规章制度。

（4）彻底改造ZP-89型移频轨道电路。为彻底消除该设备功能缺陷产生的安全风险，必须彻底改造设备；在未全部改造之前，有关部门应组织设备管理、设计和设备生产单位共同研究对策，如电务部门采取调整设备电气特性参数、工务部门采取加大线路设备探伤频次等措施；同时有关铁路局应细化和完善列车占用丢失后的应急处置办法和行车安全措施，规避风险。

（5）结合设备实际修订完善作业流程。车务部门应制定使用人力制动机紧固器进行车辆防溜的作业流程，撤除紧固器后必须检查车辆制动机缓解状态，同时督促设备生产企业对紧固器进行技术改造或研制新的防溜设备。在客车涡轮蜗杆式人力制动机改造之前，车辆部门应在制动机手摇把处涂打提示标识，列车途中使用人力制动机后，车辆乘务人员须逐辆确认车辆缓解状态。

2.2推进安全管理规范化为推进安全风险管理，应以管理规范化为切入点，建立健全各级管理部门(岗位)的安全职责、工作标准和工作流程。安全管理职责就是在安全生产过程中，某个部门(岗位)应该“管什么”；工作标准是履行安全管理职责的具体要求，是依据规章制度和现场管理实际，对安全管理职责进行逐条分解，是要求“管到什么程度”；工作流程则是对完成管理工作任务的具体步骤及其关联关系的动态分解，是确保管理工作程序化、规范化的重要载体，即“怎么干”才能达到既定的工作标准。例如，双线区段机车安装LKJ反方向数据，必须明确牵头和参加部门、每个部门和具体负责人的职责、每一项具体工作必须达到的工作标准，以及数据审核、提报、公布、安装等相应的工作流程。

2.3开展安全风险动态排查和管控安全风险无处无时不在，有显而易见的，如天气不良、设备故障等非正常情况下办理行车业务；有潜在的，如产品设计缺陷和功能缺陷；有的是随规章制度、设备、人员、季节、生产组织方式等变化而产生的；有的是管理漏洞；有的涉及专业性很强，其他专业根本无法排查等。因此，安全风险管理首先应进行认真的风险排查，尤其是做好动态排查，并不断修订完善防控措施，随时公布风险排查结果和防控措施。其次应落实好防控措施，如果某种风险涉及多部门，必须明确牵头和参加部门，共同组成风险排查小组，共同研究防控措施。

2.4加强安全信息管理安全信息源于生产过程中暴露出来的各类管理、作业、设备、环境等方面不利于铁路安全的问题，有上级和本单位检查发现的、下级单位上报的、车间班组自查发现的、职工反映的、兄弟单位互通的，以及人民群众提供的等等。安全信息管理是铁路安全风险管理的重要组成部分，及时收集、处理、筛选、分析、统计各类安全信息，是铁路各级管理机构随时掌握现场生产和安全管理现状，快速消除和降低安全风险的重要途径。目前，铁路各级单位落实安全生产委员会制度(含安全例会制度)和事故专题分析制度比较到位，但是对每日的交班分析会重视不够，而这一管理漏洞恰恰容易错过消除或降低风险指数的最佳时机。因此，铁路各级单位和部门应开好每日交班分析会，随时掌握本单位和本部门的安全情况，处置存在问题，认真分析每一件事故、故障和安全信息的真实原因，纠正偏差，发现和消除安全风险，从而及时制定、完善安全风险防控措施。

2.5加强结合部安全管理结合部是铁路运输企业在生产经营过程中由多个部门或单位共同负责、共同管理，形成相互交叉、相互依存的区域和环节的纽带，是内耗最大、问题最多、事故概率高、影响范围广、相互矛盾较为突出、容易产生安全隐患和事故的薄弱环节。为管好结合部，各单位、各部门应树立大安全的理念，克服本位主义思想，主动为对方着想。在此前提下，制定完善的结合部管理制度和技术规章制度，明确结合部管理牵头单位或部门，明确结合部成员单位的职责、工作标准和流程，实现安全信息资源共享，实现安全管理工作共管，消除结合部安全风险，促进铁路运输安全。

3结束语

铁路安全管理任务艰巨而复杂，需要各单位、各部门广泛运用安全风险管理理念和手段，并做到常抓不懈。同时，铁路专业技术和安全管理人员应加强安全的敏锐性，彻底排查风险，完善防控措施，从而促进铁路运输安全的可持续管理。

作者：吕峰单位：中国铁路总公司