摘要：

躯体化现象给社会和医疗保障制度带来巨大压力。克莱曼博士的研究较好地对躯体化进行了文化阐释，强调了躯体化问题的重要性。他对躯体化进行临床分类，更具体地讨论躯体化中社会与心理、生理之间的关系，并且基于米坎尼克和帕克的研究成果来分析躯体化的原因，理解躯体化的社会功用，从而更好地认识躯体化以及如何对待躯体化。文化是影响精神健康的重要因素之一，在不同的社会，不同的文化情境下，躯体化都会存在于人们的日常习得的社会生活中。

关键词：

躯体化;文化;阿瑟•克莱曼;社会功用

阿瑟•克莱曼（ArthurKleinman）生于1941年3月11日，是美国精神科医生，同时也是哈佛大学医学人类学和跨文化精神病学教授。克莱曼博士从人类学视角对病痛的文化阐释具有很大的影响力，特别是关于中国和东亚的研究。作为世界知名的医学人类学家、精神疾病研究专家，他最早在中国开展了躯体化问题的相关研究。他认为精神痛苦更可能表现为躯体性的痛苦而不是心理压力。自1968年以来，克莱曼对中国社会开展研究，他对人类“躯体化”的文化阐释与深切洞察，对于人们从社会、心理、历史等多维角度理解疾痛与苦难具有重要意义与价值。

1躯体化的文化阐释

躯体化或者说心理问题的躯体化是指一种特殊的精神问题的反应方式，也就是说，当人们心理出现问题的时候可以通过躯体痛苦来代替心理痛苦进行表达。克莱曼［1］49认为，躯体化是人们通过某种生理上的病理症状来表达心理痛苦的一种方式。他指出，在中国、东亚等非欧美社会中，躯体化是表达生活苦难的最常见方式。也就是说，人们在经历了生活中的苦痛问题，心理或精神上受到了打击，却通过身体这一载体来感受和表达这些问题。于是人们感觉身体有严重的病症，如头痛、身体无力等，但到医院又检查不出来病变或者检查出的病变与躯体表现出来的严重程度不符。个体的感受、体验以及对社会生活中问题的解释受身体调节，精神疾病就是一个显著的例子，如抑郁症状会以躯体化的方式呈现。克莱曼［1］52根据自己在台湾地区的研究对中国人的躯体化提出了一个文化阐释。他指出，中国人受传统文化的影响习惯于压制内心的苦痛情感。很好理解，社会大局关系的和谐比个体的精神感受重要；合适的、能被社会大众普遍接受的情感表达比真正能抒发自身情感的表达重要；不敢在家庭范围外公开表达个人苦痛，认为那样做是非常尴尬和可耻的；希望家庭及成员不被精神或情感疾病所影响。他认为，在中国人的观念里，相比较于心理问题，身体问题才是被普遍接受的，才是寻求帮助的合理缘由。他进一步证明，传统中医认为健康就是情感平衡，而疾病与情感过度或者失控有关。在传统中国文化中，人们习惯通过身体动作和周围环境等因素来间接地表达情感，而不是通过直接的方式表达出来。由此可以看出，传统文化概念和规范决定了中国人更喜欢采用心理问题躯体化的方式来表达个人和社会的苦痛。然而，躯体化在西方也是极为普遍的。克莱曼［1］53指出，在美国和英国，大约有1／3～3／4的就诊于综合医院的病人存在着躯体化的现象。在西方，躯体化是与较低的社会经济和教育水平、农村背景、积极参与宗教活动、传统价值取向以及行为性种族区分关联在一起的。行为性种族区分的意思就是种族背景确实影响了饮食、习惯、朋友交往模式以及日常生活的各种行为。近些年来，关注北美残障问题的政治学家、经济学家以及其他社会科学家指出躯体化的问题已经在残障支出和误工方面占到了相当大的份额，同时也频繁成为工人不满的一个标志。因此，不论在西方社会还是非西方社会，躯体化都是一个重要的问题。

2躯体化的临床分类

要具体讨论躯体化中的社会与心理－生理之间的关系，就有必要审视躯体化的不同类别。克莱曼［1］58根据躯体化的过程将其分为急性、亚急性、慢性三类。急性的躯体化持续数天或者数周，很多是从急性苦痛综合症发展出来的。一般的植物性神经系统唤起，包括神经内分泌系统的激活，都会产生心理－生理综合症状。在这种情况下，当个人受家庭和医务人员的影响开始系统地关注并放大生理症状的时候，躯体化就发生了。其结果就是心理－生理反应被确定下来，并且主要表现为一个生理问题，病人、家庭和医生就会考虑把它当作一个医学疾病来治疗。亚急性躯体化持续数月。它产生于一种漫长的苦痛反应或者一种急性的精神障碍，多数是抑郁或者焦虑障碍。慢性躯体化持续数月到数年时间，可能产生自伴随着慢性精神障碍的生理不适，例如，慢性抑郁或者焦虑、人格障碍和精神分裂等，或者来自慢性疾病治疗过程中对症状和残障的放大，如心脏病、哮喘、关节炎和糖尿病等。前者产生自精神障碍，强调、表现和应对的是精神疾病的身体症状，而忽略了被认为是附属问题的心理伴生症状。后者来自慢性疾病治疗过程中，心理－社会苦痛可能是症状扩大和残障恶化的主要原因。急性或者亚急性躯体化中的疾病行为持续时间可能延长，最终固定为一个慢性的疾病行为，对身体症状的抱怨和对疾病的关注成为一个人日常生活的中心，以及一种与他人沟通的方式，就形成了慢性躯体化。事实上，有时候医学治疗本身就可能变成那些调节慢性疾病行为的实际环境力量之一，在这种情况下，隐藏的疾病可能因为药物或者其他治疗而缓和，而疾病行为却可能因为环境因素的支持而维持下来。换言之，在没有任何医学疾病或者精神障碍的情况下，也可能出现慢性躯体化。在许多社会中，以躯体化方式应对压力和表达苦痛的方式是被广泛接受的，在这些社会中，这种躯体化是间接地，并且通常是在大家没有意识到的情况下得到家庭、学校、工作、医疗以及其他社会机构的支持。例如，阿富汗的抑郁症病人通常没有可用的词语来描述他们的悲伤感觉，他们经常抱怨说有一种感觉，“就好像一只强壮的手在挤捏他们的心脏”，他们通过祈祷的方式来缓和内心的恐惧和不适，这种祈祷的方式是被广泛接受的［2］。躯体化的形式和原因的临床模型补充了社会－心理假设，揭示了一系列更为广泛的产生躯体化的因素。而人类学家所说的文化意义能够系统地指导个体更加积极地面对周围世界以及对身体的躯体化行为进行自我心理体验。

3躯体化的原因

躯体化通常表现为缺乏确定的有机病理情况下的生理不适以及由确定的病理生理导致的症状的扩大化。克莱曼基于米坎尼克和帕克的研究来分析躯体化的原因。米坎尼克曾经进行了一个关于躯体化的纵向研究。他发现，“心理苦痛可能产生身体不适，增加人们对身体的关注，使人们对变化更为敏感”［1］56。米坎尼克通过一系列证据表明，内省是一个多维度的社会－心理过程。这个过程在某些场合可以产生躯体化的倾向，而在另外一些场合则刺激身体－心理综合不适的发生。米坎尼克认为，内省包括对身体和心理体验的监测，以及身体和认知情感不适的扩大。他通过把情感看作是具体化的体验，为躯体化模型的出现奠定了基础。帕克比较了场景依赖和情感状态的分化。场景依赖并没有影响症状强度的总体水平，却影响了个体的神经症状分化及与特定情绪的关系。具有场景独立性的主体能在更大程度上区分与特定情绪相关的症状，特别是认知症状和躯体症状。相反，场景依赖型的主体体验的是一个整体，混淆了各种不适，而不是对可区别的认知或躯体体验进行区分，这就证明了文化和社会性的组织化认知模式可能会显著影响病人感知和对哪些症状进行阐释［1］57。针对认知模式的研究至少提出四种假设来解释躯体化。第一种假设是躯体化是由抑制心理－生理唤起的情感成分导致的。第二种假设是躯体化产生于自然感觉的扩大化。第三种假设认为躯体化的出现是因为情感唤起的躯体化症状被错误地归因，并被贴上了疾病的标签。最后一种假设是当病人使用针对身体的内省认知过程来应对苦痛，因而最终制造出一个共同的认知－行为途径来应对苦痛或者疾病的时候，躯体化就出现了［3］。由此可以看出，研究人员已经反复证实，社会情境和文化学习可能会影响这些认知过程，因此，情感感知和交流沟通方式会支持行为的躯体化模式。应该强调的是，不同于精神病学，躯体化不一定必须由精神病理产生，也不一定能够反映精神病理。无论是否适当，可以认为躯体化是一种特定类型的认知行为，包含了社会、文化和个人的评价。只有基于人群的社区调查和人类学研究才能判断躯体化和病理之间的关联是否像临床研究揭示的那样紧密，或者躯体化是否具有一定的适应性作用。

4躯体化的社会功用

根据克莱曼［1］150的描述，可以理解躯体化是如何产生于与医学或者与精神疾病相关的病痛体验，或者来自于与压力有关的应对行为，又或者是当医生只关注躯体上的问题时，没有认识到这些应对行为里面其实整合了生物、心理、社会三个方面的因素，以及一种把它们当作疾病来命名和处理的倾向。在慢性疾病的过程中，如与肢体微小创伤有关的慢性疼痛综合征，精神和社会因素可能会放大症状。这些因素包括：无意识的依赖欲望，有意识地获取经济补偿的欲望，部分自我意识到的避免尴尬或间接表达不满的希望［4］。个体为了得到继发性获益而表现躯体化症状，如因长期残障而获得经济补偿，或者获得平时关系不睦的配偶的关爱，等等。随着时间的推移，这种症状扩大就会形成躯体化的慢性病痛行为。因此，如果这种情况持续下去，这种因表现症状而获益的行为将会导致卫生医疗资源的不当和过度使用，也会增加个人和家庭的苦痛，从而成为卫生医疗资源和社会的严重负担［5］。躯体化经常被假定为是适应不良的情况，医生和社会科学家已经研究了这一问题。许多精神病学家把躯体化认定为是有病理原因的，而人类学家倾向于把躯体化描述为一系列以宗教、种族、道德、自然主义、医学和政治术语来表达苦痛的文化用语，以便有效地应对这种苦痛［6］。在当前许多社会中，从文化视角研究躯体化正逐渐被认可。那就会有压力迫使病人选择性地感知和表达苦痛的心理－生理症状中的生理部分，同时否认和压制精神性症状。从社会角度来说，前者病人选择性地感知和表达苦痛是有效的，后者否认和压制精神性症状是不能接受和无效的，在文化上也是受抑制的。一个人在成长过程中可能会很好地应对躯体问题，但却很少能处理好心理问题。在关于病痛的感觉和语言方面带有特别显著的躯体烙印。躯体化有时候是得到文化认可的，具有社会功用的，并且对个人来说是有用的。在许多社会中，不论从历史上还是文化上来说，躯体化都是先于精神病学化的，这两者可以并且经常同时出现。总而言之，躯体化在不同的文化、不同的历史时期呈现出不同的流行模式。随着社会的变迁，历史的发展，躯体化的文化表达会不断增强甚至弥散开来，这部分源于抑郁和其他社会形式的苦痛日益增多，部分也源于躯体化的社会和个体的功用逐渐强化。文化是影响精神健康的重要因素之一，在不同的社会、不同的文化情境下，躯体化在任何时间、任何社会都会存在于人们日常习得的社会生活中。中国人习惯只对精神科医生表现躯体症状，而向亲朋好友表现精神症状，这就需要医务人员既要关注到病人的躯体症状，又要关注到病人的情绪、生活体验、社会经历和与周遭世界的人际关系，才能做出正确的、完整的、适合病人的临床判断和诊疗方案。

参考文献

［1］克莱曼．苦痛和疾病的社会根源［M］．郭金华，译．上海：上海三联书店，2008．

作者:刘旭甡 贺苗 单位:哈尔滨医科大学人文社会科学学院