临床医学实习教学的现状及问题

医学是一门实践性很强的学科，医学专业的特殊性决定了医学生不仅要有扎实的医学科学知识，还要有较强的动手操作能力。从理论上来说，实习生最好的学习对象是病人或真实的人体。但是随着患者维权意识的明显增强和相关法律法规的出台，实习生的临床操作机会大大减少，严重影响了实习生的教学工作。

实习带教教员的顾虑临床带教中，实习生不可避免的要参与一些临床操作，尤其是有创操作。然而《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规严格限制了相关医疗从业的资格。比如《中华人民共和国执业医师法》规定，医师必须通过严格的理论和技能考核，取得执业资格后才能实施临床医疗行为，其中就包括各种有创性的临床操作。为了医疗安全，减少不必要的医疗纠纷，带教教员往往不敢•416•放手让实习生独立对患者进行操作，尤其是有创操作，从而使得实习生往往是“只能看，不能动”。再加上国家、医院以及科室均有住院时间、周转率及住院费用等方面的考核指标，如配合教学任务可能就会影响各项指标的完成。临床医师的主要任务是以尽量少的费用更早更好地治疗病人，争取让病人早日康复出院，因而典型体征的病人也不可能为了教学而多住院几天，有些医务人员还会担心过重的教学任务会加重病人的病情，这样就更影响了临床实习教学的开展。

患者的顾虑随着人们受教育程度、文化知识水平的提高以及思想观念的转变，患者已不再满足于被动地接受治疗，而是要主动地掌握自己的命运。尤其是在目前医患关系紧张和病人维权意识日趋增强的情况下，患者对教学的配合程度下降，让患者充当医学活教材也变得越来越困难。由于实习生刚进入临床，临床知识、经验都非常欠缺，其诊治过程缺乏条理性、合理性，会不同程度地影响患者的利益。因此患者对实习生往往极不信任，担心被误诊或漏诊，而不愿由实习生问诊、检查及治疗等实践练习，学员“动手”机会微乎其微。

临床教育资源短缺由于经济的发展和社会的需求，国家实行扩招政策，各种层次的学历教育迅猛发展，医学院校学员数量显著增多，导致教学经费投入及教师数量等相对减少，这就造成了教学资源的明显不足［3］。尤其是实习医院的病员往往相对固定，在学员人数增加的情况下，人均示教病例数显著减少，医院无法提供相应数量的典型病例和规范性操作训练机会，使得临床实习教学质量下降。

实习时间短而内容多传统的实习教学是教师进行“真人示教”，学员通过观察和重复教员的操作进行学习。这种“看一个、学一个”的方法需要花费很长的时间，导致了学员只能学习所见到的病例，而未见到的病例只能通过想象。虽然作为实习医院的多是一些较大的附属教学医院，病种相对较全，但由于不同病种的分流方向不同，有些疾病，甚至是作为教学重点的常见病也存在病例缺乏的情况。而且，学员在一个科室的实习时间一般仅为3－4周，在这样短的时间内即便医院及科室不缺乏相关病例，也可能在学员实习的时间段内无法见到相关典型病例。因此，学员实习观摩的数量和质量不断下降，这使理论教学与临床实践技能的训练难以同步。

模拟医学教育的优势

现代医学模拟教育以高科技为基础．以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，可承担医学各专业学员的实习教学任务。对患者无任何风险。医学模拟教育不与任何法律、法规产生冲突，可以进行符合伦理和法律的“依法教学”。使用模拟系统时，可以让实习学员不把患者当练习对象来学习问诊、体格检查及包括有创性操作在内的操作技能，有利于学员反复练习而不用担心会对患者产生不良后果，不会产生医疗事故和医疗纠纷。真实性。模拟教学的最主要特点，也是内在要求，就是创造出尽可能贴近真实肌体构造和临床环境的模型器具，用声音、颜色、动画等多种媒介刺激帮助学员尽快建立形象概念。实验室内部的布局、器物摆设等均与真实临床环境一致，唯一不同的是病床上躺着模拟人而非真人，学员在这样的环境中训练学习处理各种临床情景，能够将其视作真实的患者，完全仿真医院的诊疗过程，就如同今后在医院中工作一样［4］。针对性及多样性。模拟教育系统可根据教学计划和大纲要求，对常见病、多发病及病情危急且亟需急救监护的重症病例，有针对性地引导学员进行专项技能训练，达到准确、规范、敏捷、有效的教学目的。除了针对性外，在实习期间，还可以利用模拟系统创造出更多真实的病例，包括那些发病率较低，实习学员很难看到的不常见或罕见的但是可能性质严重的病例，让实习学员接受诊治训练，使学生掌握知识更加全面。可控性。医学模拟教育系统可以根据需要停止、减缓或重新操作，完全在学员或者教师的掌握之中，使学员更深刻的理解操作过程和方法。借助医学模拟系统还可以进行各种难度和阶段的训练，如基本概念的学习、基本操作（如深静脉穿刺）的练习、危重病例的急救练习（如心肺复苏）等，以适应不同学科的实习教学要求。便捷性。医学模拟系统的应用使学员在实习期间不用等患者来院才能进行学习和训练。它可以完全根据教学需求，按照教师和学员的时间来创造学习环境，随时随地安排训练和学习。重复性。针对某一病理现象，可模拟出不同的病因，而同样的病例和场景也可以重复使用，使实习学员在医学模拟系统上重复操作，反复训练反复进行各种临床操作技能的训练以及综合临床思维的培养，直到熟练掌握为止。纠错性。模拟系统允许出错，并能够迅速纠正错误；而学员在使用模拟系统时，可以犯错误，因为不会造成不良后果，可以及时被指导教师纠正，有利于增强记忆，避免下次再犯同类错误。同时训练学员用平和的心态去治疗病人。记录和回放功能。训练过程可以通过各种方式记录下来，包括摄像或者系统自带装置，可作为教学资料保存。而且，在训练完成后，学员和教师可以一起观看记录，通过回放，进行讨论和评估，以利于发扬优点并改进缺点。培养团队合作精神。在病人的医疗过程中，不是由一个医护人员单独完成的，需要团队共同努力完成，学员可以利用模拟教学培训的方式进行团队协作，共同救治病人，培养团队协作精神，为今后的工作打下基础。

总之，在医学模式转变的现代医学教育条件下，通过引进倡导以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学方式进行医学教学的现代模拟教育理念，将为解决临床实习教学中面临的问题提供新的思路，是有利于保证实习教学质量的一种具有优势的新教学模式［5］。尽管临床模拟训练与临床实际操作尚有差距，但医学模拟教育具有的伦理学、理论及实践上的众多优势。作为临床实践的有效辅助，它可以改善传统的临床实习教学模式，改善临床教学环境，给实习学员提供更多临床接触机会。模拟教学是医学教育发展的必然途径，必然在临床实习教学中担当越来越重要的角色，发挥重要作用，是实习医学教学的必然趋势。

作者：刘震雄秦明王旭霞赵曙光黄裕新王景杰单位：第四军医大学唐都医院消化内科