一、医疗保险及公平性的含义

所谓的公平性是允许不平均的，不同的消费水平本身就是不公平的，而保证个人或人群的消费水平不低于社会可接受的水平才是医疗保险公平性的体现。在医疗保险公平问题上首先要确定的是医疗保险行业的性质，在中国医疗保险行业属于公共事业，它属于社会保障的一部分，并且在社会稳定方面也有着举足轻重的作用。正是因为医疗保险在我国的特殊性，医疗保险的公平性也需要特殊对待。

二、医疗保险公平性现存问题

（一）经费投入不足

我国经济在改革开放之后有了质的飞跃，长达20年的飞速发展使得我国的科学技术水平也有了很大的提高，但是我们应该认识到经济和科技并不能代表一个国家的所有，人们背景及发展的光环所吸引却忽略了最为基本的民生问题，单单只是最求GDP的高增长却忽略了GDP的质量。举例来说：上世纪90年代美国人俊医疗费用为4080美元占财政支出总额的20.5%，但是同一时期中国人均为33美元仅仅占4.8%。虽然我们必须得承认近些年随着我国的发展，医疗费用在GDP中所占的份额有所增长，但与此同时药价虚高、新的医疗设备的投入与各种检测手段的运用等问题导致个人医疗费用的增加远远高于卫生经费在国家GDP中的投入。

（二）资源配置的不合理性

人力资源、医疗设备、卫生机构等构成了医疗保险这一整体。在我国由于面积广阔的原因导致经济方面发展的不平衡，这一点虽然基本我国的“允许一部分人先富起来，然后先富带动后富，并最终达到共同富”这一基本方针，但是在医疗方面却不应该与经济实行同一方针。当然，在不同的经济条件下存在着不同的医疗服务条件是可以理解的，但是生命不分贵贱医疗服务条件虽然可以不同，但是最近本的医疗服务保障必须做到，这也就是我在前面所提到的公平性，公平的医疗保险不一定需要做到同样条件的医疗服务水平，但是必须高于医疗保障的最低线，即使在经济不发达的地区医疗保险也要能够保障人们在需要支付医疗服务费用的时候能够负担一部分医疗费用。

（三）在同一地区的资源分布不平衡

即使是在同一地区卫生资源也主要集中在大的医疗机构中，虽然这样的做法提高了大的医疗机构的技术水平与服务质量，但是这样的做法引发的后果是大医院占有了有限的资源中的一大部分，导致基层卫生机构所获得的资源少的可怜，甚至可以说由于基层的卫生机构缺少相应的资源支持直接导致了其服务质量问题，这种资源的地利用率导致了广大的参保者和自费患者的基本需求无法得到满足。

（四）同样费用却得不到同样的服务本质来说卫生服务的公平性应该是指不分性别、财富、种族、地理等方面的差异而得到相同的卫生服务，但是面临我国的基本国情完全做到这一点是有很大难度的，一些低收入人群在报销了基本费用后依然无力承担高级的卫生服务这一点令人接受的前提是低收入人群即使无法承担高级的卫生服务的同时依然可以享受到其应享受的医疗服务，但是在我国受到医疗行业风气的影响，经常存在一些低收入人群虽然支付了高额的医疗费用，但享受到的医疗费用却依然只是得到了基础的医疗服务。所支付的费用与享受到的医疗服务完全不成比例的问题屡见不鲜。

三、造成医疗保险公平问题的原因

（一）医疗保险的市场化

虽然医疗保险的市场化不能仅仅用好或坏来形容，但是医疗保险的市场化必须要有一套严谨的规章制度来进行制约，可是在我国的医疗保险市场化的进程中只注意到了市场化的脚步，却忽略了这个基础性问题。在这个过程中医疗机构由于追求自身利益的最大化导致了诸如医疗费用负担过重、药品市场混乱、医德败坏、服务态度差、资源利用率低下等问题。市场虽然是一个强调效率的地方，但是由于医疗服务的不完全竞争性很大程度上弱化了市场的作用，再加上消息的不对称性导致了医疗的资源处于一个很低的水平上，说到底医疗并不是单纯的商品，医疗保险更是一个准公共事务，服务与大众才是医疗保险的根本出发点。

（二）政府管制不到位

政府的宏观管制在市场效力无法完全达到效用时就更显得重要了，特别是在医疗保险这种民生行业方面更应该发挥主观能动性，而不应该放其完全市场化。在很长一段时间里仅仅将城镇职工的基本医疗保险划入了医疗保险的保护范围里，这是极度不公平的。虽然近几年提出了医疗保险的深度改革，并且随着新农村合作医疗的应用使医疗保险的覆盖率达到了一个新的高度，但是我国医疗费用占总GDP的比重相对发达国家依然存在着一段不小的差距。

（三）保险基金筹集缺陷

我国现行的保险基金筹集制度是由社会统筹基金和个人账户相结合形成的，这种制度是要求医疗保险的保障基金根据个人的工资的一定比例进行筹措的，在此基础上国家再根据个人的工资比例记性相应的补贴，这种方式虽然说不上不好，但是这种制度的实质是根据国家、集体、个人三方面来共同筹集医疗保险基金，并且以个人工资为基础进行的，在这里需要值得注意的是工资由于个体所处的行业和单位之间的差异导致了个体之间的工资存在着很大的差异，由此也导致了基金筹措的不公平性。即由于工资越高的个人所缴纳的费用越高导致国家与单位的补贴也就越多，但是我国目前的居民收入水平本身就存在着很大的差异性，这种模式下的资金筹集本身就存在了一定的不公平性，也就导致了收入越高的人群国家所分配的卫生资源也就越多，最直观的体现就是具备同样的疾病风险的人群却因为工资收入的不同所获取的卫生资源却并不相同。（四）群众对于医疗保险的认知程度低在研究我国医疗保险的公平性的同时一个不容忽视的问题就是人民群众的自身问题，我国是一个拥有13亿人口的大国，人口基数大导致的知识的空缺也是相当严重的，对于医疗保险问题的认知程度相对比较低，很多群众并不清楚自己所有用的权利有哪些，更加不明白国家和企业所应起到的作用和责任。这在另一个层面上也阻碍了医疗保险事业的发展步伐，在一个市场化的时代中供给与需求是成比例的，而由于群众对于医疗保险认知的缺失导致需求的信息被严重的削弱了，需求不足也就导致了供给不做，所以说影响医疗保险发展力度的不仅仅是国家与市场层面，还有一部分是群众的认知问题。

四、解决医疗保险公平性问题的对策

由于市场调控失灵与政府管制不到位等问题导致我国在医疗保险制度方面慢慢的已经成为世界上不公平的国家之一。如果想要改变这一局面就必须从政府和市场两方面出发，不仅要发挥市场对于资源调配的作用体现市场的效力，又要从政府层面出发，让政府承担医疗保险作为公共产品服务的责任，弥补市场的缺陷，体现社会的公平性。

（一）医疗保险各领域的深度发展

我国医疗保险行业发展在这些年来已经有了不小的成就，我们要在这个基础上进行更是层次的发展，首先我们要在现有的基础上继续扩大医疗保险的覆盖范围以及参加医疗保险的参险率，并且注意提高医疗保险的内在质量而不是只注重数量。其次加强对贫困的群体、身体与心灵残缺的群体、妇女儿童和没有经济能力的群体等这种弱势人群的健康投资，降低类似于这类人群的医疗负担，做到在健康上的公平性。

（二）医疗机构的改革

信息的共享对于提高医疗质量以及促进医疗行业的更好发展是至关重要的，同时医疗信息的共享更有利于医疗科技的发展。所以说若何能够实现医疗信息的共享也是值得我们研究的，在这方面政府就应该发挥主观能动性，以政府作为导向联合多家医疗机构进行医疗信息共享的形式在初期是值得我们借鉴的，当医疗信息共享的模式慢慢走向正轨政府就可以由导向的作用变为监督的作用。同时，各大医疗机构之间不仅仅要进行医疗信息的共享，医疗人员的交流也是很重要的，不同地区医疗条件的差异一时间是很难改变的，但是医疗人员却可以通过多种方式实现不同地区之间的人才共享。最后，医疗行业的透明度的不足使得很多人钻了空子，提高医疗行业的透明度势在必行。提高医疗价格的透明和药品价格的透明让老百姓看病看的放心，不花冤枉钱更是医疗改革的重中之重。

（三）完善筹资机制

原本的筹资机制是指根据不同的工资收入收取不同数额的保险基金，根据保险基金来进行补贴，这种筹资机制依然存在一些低收入参保者看不起病的问题。新的筹资机制根据收入的不同收取一定比例基金的基础上制定自付线和封顶线，只有这样才能实现职工基本医疗保险制度的公平性，才能让低收入的参保者看得起病。在筹资的过程中根据卫生保健的标准针对不同的疾病风险以及不同的收入群体进行评估，利用精算原理计算出参保者应缴纳的费用，而不是一味的只计算保险机构所应补贴的费用。对于自付线和封顶线必须要科学的确定一定的起伏标准。

作者：刘佳单位：山东理工大学法学院